Роль главное медецинской сестры в организации профилактических мероприятий при внутребольничной инфекции в ортопедо-травмотологической больнице.

Послеоперационный уход за больными пожилого и старческого возраста. Эти больные склонны к лёгочным осложнениям, поэтому профилактике бронхитов и пневмоний медицинская сестра должна уделять особое внимание. С этой целью с первого дня после операции придают больному положение Фавлера, проводят ранее поворачивание, дыхательную гимнастику, вибрационный массаж и др. Организм пожилых людей чувствителен к кислородному голоданию, поэтому им необходимо проводить оксигенотерапию. Кровеносные сосуды больных старческого возраста склерозированны, малоэластичны, поэтому быстрое введение большого количества жидкости внутривенно вызывает перегрузку сосудистого русла и правых отделов сердца. В связи с этим инфузии и трансфузии этой категории больных проводят медленно, капельно. Подкожные инъекции также следует проводить осторожно, так как у людей преклонного возраста жидкость плохо рассасывается, а быстрое введение её вызывает сдавливание тканей, что может привести к некрозу участков кожи и подкожной клетчатки. Поэтому при подкожных введениях лекарственных веществ можно добавлять препараты гиалуронидозы, а на место инъекций, в том числе внутримышечных, наносить йодную сетку, ставить компрессы. Снижение иммунитета в старческом возрасте приводит к бессимптомному нагноению послеоперационной раны. В связи с этим пожилым людям рекомендуются частые перевязки.
Неосложненный послеоперационный период. Хирургическая операция и наркоз вызывают определённые изменения в органах и системах больного, которые являются ответом организма на операционную травму. Эти изменения носят общий характер и направлены на восстановление гомеостаза (постоянство внутренней среды организма). При нормальном («гладком») течении послеоперационного периода реактивные изменения выражены умеренно и наблюдаются в течение 2 - 3 дней после хирургического вмешательства.
Осложнения и их профилактика в послеоперационном периоде.
Флеботромбоз - образование в просвете вены тромба, фиксированного к стенке вены, полностью или частично («флотирующий тромб») обтурирующий сосуд. В возникновении имеет значение: изменение внутренней стенки сосуда, повышение свертываемости крови и замедление тока крови. Эти факторы особенно часто возникают в послеоперационном периоде в глубоких венах нижних конечностей, венах таза. В течение первых 4-5 дней. При тромбозе поверхностных вен воспалительные изменения присоединяются очень быстро, что связано с близостью кожных покровов, частыми микротравмами кожи. Первичный тромбофлебит возникает в результате внутривенного введения раздражающих веществ, при травме.
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). Тяжёлые сочетанные травмы сопровождаются массивной кровопотерей вследствие повреждения внутренних органов груди и живота, а также множественных переломов костей конечностей, таза, позвоночника. У таких пострадавших имеются обширные повреждения мышц и клетчатки. Характерные при политравме длительный постельный режим и гиподинамия вследствие нарушения сознания и множественных повреждений ОДА приводят к нарушению сосудистой стенки, попаданию в кровь больного большого количества тканевого тромбопластина, нарушению кровотока (стаз), активации системы гемостаза. Большинство тромбозов глубоких вен протекает бессимптомно и выявляется только с помощью ультразвуковой допплерографии магистральных вен нижних конечностей, проводимой дважды в неделю. ТЭЛА возникает на 2-3 недели с момента травмы и может иметь молниеносную, острую, подострую и хроническую формы. Молниеносная и острая формы приводят к летальному исходу в течение нескольких минут и часов. Подострая и хроническая формы имеют при правильном лечении благоприятный прогноз. Начало обычно бывает острым – возникают боли в одной из половин грудной клетки, чувство нехватки воздуха, одышка. Боли бывают настолько интенсивными, что их путают с болями при почечной колике.
Клинический флеботромбоз в 80 -85% случаев протекает бессимптомно, и в этом заключается эго коварство, так как в результате он может проявиться, в том числе с фатальным исходом. Клинически выраженный флеботромбоз начинается в глубоких венах голени и затем распространяется на глубокие вены бедра и подвздошные вены. Температура тела повышается до 38* и выше. Диагноз подтверждается при ультразвуковой допплерографии вен нижних конечностей и таза. Дифференциальную диагностику необходимо проводить с поздними нагноениями операционных ран, флегмонами бедра, которые появляются значительно раньше, сопровождаются высокой температурой и признаками воспаления в области оперативного вмешательства. Диагностика бессимптомного флеботромбоза представляет значительные трудности и должна постоянно проводиться в группах риска у пострадавших с политравмой. К ним относятся пациенты со следующими повреждениями и заболеваниями: множественными переломами нижних конечностями (бедра, голени); обширными повреждениями мягких тканей конечностей и таза; гиперкоагуляцией по лабораторным данным; тромботическими осложнениями в анамнезе; ожирением 2 - 3 степени; возраст старше 60 лет. Основная опасность бессимптомного протекающего флеботромбоза заключается в возможности развития ТЭЛА.
Пролежни - поверхностные (иногда и глубокие) омертвения покровных тканей с тенденцией распространения в глубину. Появление пролежней говорит о плохом уходе за больным и низкой санитарной культуре медучреждения. Первый признак появления пролежней это покраснение. Далее могут появиться отечность, отслаивание эпидермиса, пузыри, некроз кожи, омертвение мягких и твердых тканей (хряща, кости). При присоединении к некрозу инфекции возможны сепсис и смерть. Для профилактики пролежней изменяют положение тела больного несколько раз в сутки, ежедневно протирают кожу больного одним из дезинфицирующих средств (камфорная смесь, камфорный спирт или 40% этиловый, или одеколон, раствор уксусной кислоты (одна столовая ложка на 300 мл воды)), периодически подкладывают специальный надувной круг.
Инфицирование послеоперационной раны. Уход за послеоперационными ранами является важной составной частью общего ухода. При благоприятном течении послеоперационного периода больные жалуются на боли в ране сразу после операции, затем их интенсивность постепенно уменьшается, а к 3-5 дню боли, как правило, перестают беспокоить пациента. Для уменьшения болей и профилактике кровотечений из мелких сосудов в первые два часа после операции к ране прикладывают пузырь со льдом. Кровотечение является одним из ведущих признаков любой раны. Если рана зашита наглухо и нет кровотечения, повязка останется сухой. При незначительном промокании повязки сукровичным отделяемым необходимо сменить только ее верхние слои. В первые 24 часа возможно наружное кровотечение из раны (повязка сильно промокает кровью, и ее необходимо поменять не только с гигиенической, но и с диагностической точки зрения). При быстром промокании повязки кровью необходимо вызвать врача и доставить больного в перевязочную. Для своевременного обнаружения кровотечения необходимо осуществлять постоянный контроль за показателями термодинамики: пульсом, АД, показателями красной крови. Кровотечения после операции чаще бывает трех видов: наружное, когда кровь поступает в операционную рану, повязка промокает; внутреннее кровотечение, когда кровь поступает во внутренние полости организма; кровотечения по дренажу, если он оставлен в ране. В случаях, когда в ране оставляют дренажи и тампоны, повязка, как правило, пропитывается кровянистым содержимым (больной должен об этом знать). Для больных с дренажами медсестра должна подготовить и подвезти к кровати емкости для сбора отделяемого. Чтобы не загрязнить белье и постель, на матрац кладут клеенку, а на повязку – пеленку. Дренажную трубку либо опускают в сосуд с небольшим количеством асептического раствора (пассивное дренирование), либо подсоединяют к отсасывающей системе (активное дренирование), в которой создается отрицательное давление. Чтобы дренаж не выпал, его фиксируют к коже швами или полосками липкого пластыря. При поступлении по дренажам отделяемого в емкость (стеклянная градуированная посуда) измеряют количество и характер отделяемого, записывая результаты в историю болезни. В случае прекращения выделения экссудата необходимо проинформировать лечащего врача, который выявляет причину (перегиб трубки, закупорка слизью, гноем, фибрином, отсутствие экссудата) и устраняет ее (выпрямление, промывание трубки, отсасывание содержимого). Ни в коем случае нельзя производить попытки вслепую вставить выпавшие дренажи, так как при этом может образоваться ложный ход, возникнуть повреждение внутренних органов с внутренним кровотечением. Возможные осложнения после операции со стороны органов и систем разделяются на ранние (ранняя и поздняя послеоперационная стадия) и поздние (реабилитационная стадия).
Ранние послеоперационные осложнения возникают во время пребывания больного в стационаре и обусловлены операционной травмой, последствия наркоза и вынужденными положением пациента. Для больного, доставленного из операционной, медицинская сестра готовит функциональную кровать с учётом характера проведенной операции и видом обезболивания, чтобы избежать ранних послеоперационных осложнений. Так, для профилактики осложнений после наркоза, пациента укладывают в положение на спине, без подушки, голова повёрнута набок в течение двух часов. После местного обезболивания необходимо помнить о профилактике рвоты. Для предупреждения одного из самых грозных осложнений со стороны послеоперационной раны - вторичного кровотечения - медицинская сестра составляет следующий план ухода. На область раны – пузырь со льдом, оценка состояния пациента каждые 30 минут (цвет кожных покровов, слизистых, измерение ЧДД, А/Д, пульса), оценка состояния повязки (намокание кровью). Все полученные данные регистрируются в листе наблюдения за пациентом и сообщаются врачу. Наготове должны быть: одноразовая система для трансфузий, препараты для остановки кровотечения.
Поздние послеоперационные осложнения могут возникнуть после выписки больного из стационара со стороны органов, на которых проводилась операция. Возможны осложнения со стороны послеоперационной раны в виде лигатурного свища, послеоперационной грыжи, келоидного рубца. Лечение этих состояний проводится амбулаторным хирургом поликлиники, а некоторые из них требуют повторной операции (послеоперационная рана, келоидный рубец). При уходе за этой категорией больных необходимо большое внимание уделять психическому состоянию. Внимательное отношение помогает больному быстрее привыкнуть к новому положению и легче справиться с недугом.
Психология общения с больным в травматологическом отделении – это не только наполнение психологическим содержанием всех видов деятельности, связанных с работой по уходу за больными. Работа медицинской сестры не может быть сведена только к этому. В работе с такими пациентами имеет значение все: и личность медсестры, и ее связь с окружающей средой, с коллегами по работе, с врачом, и личность самого больного и т.п. Психологические зависимости в травматологической отрасли удесятеряют число задач в процессе обычного ухода за больными.
Одна из быстро наступающих проблем - это бессонница по ночам. Мысль о том, чтобы прибегнуть к помощи снотворных, приходит очень быстро и нередко реализуется пациентом даже без совета с врачом или медсестрой. Употребление снотворных, как правило, не дает хорошего, глубокого сна. Человек, хотя и спит, но не отдыхает, делается "вялым", уставшим, что, в свою очередь, приводит к раздражительности и далее к депрессии.
Проявления заболеваний нервной системы усиливаются, если пациент вынужден какое-то время провести в лежачем положении. Время на реабилитацию после длительного пребывания в постели у пациентов, имеющих сопутствующие заболевания нервной системы, увеличивается в 4 - 5 раз.
Обычно пациент с относительно здоровой нервной системой сколько времени находится в гипсе, столько же времени и реабилитируется. Например, 1 месяц в гипсе, значит приблизительно ему понадобится 1 месяц, чтобы вновь начать ходить без костылей или палочки. Пациенту с заболеванием нервной системы понадобится уже 4 - 5 месяцев. Не длительное, но частое лежание в постели для пациентов с заболеванием нервной системы может привести к раннему постоянному пребыванию в постели. Длительно лежащие больные часто страдают социальной "одичалостью", т.е. потерей навыков поведения в обществе, особенно это касается пожилых людей и людей с проявлениями умственной отсталости, которая всегда на фоне обездвиженности склонна к прогрессированию. Пожилые люди, находившиеся на длительном постельном режиме, падают чаще. Их падения чаще приводят к переломам.
Профилактика бессонницы состоит в исполнении требований для нормализации сна. Необходимо организовать досуг больного, создать условия для активной умственной работы. Нужно поощрять любую самостоятельную деятельность больного. Стараться максимально активизировать его режим.
Пожилые и ослабленные больные в период восстановления самостоятельного хождения должны пользоваться приспособлениями для дополнительного упора: поручнями, ходунками, тростями и др.
Одним из важных показателей качества ухода за больными в травматологическом отделении является быстрая реакция медперсонала на зов больного и немедленное выполнение его обоснованной просьбы. Однако необходимо помнить, что не все пожелания больных могут быть выполнены в связи с наличием противопоказаний. Информацию о состоянии и поведении больного врач должен получать от медсестры не только на утреннем обходе, но и в течение суток. Иногда даже малозаметные изменения состояния могут свидетельствовать о необходимости экстренной операции.
Квалифицированный сестринский персонал - необходимое условие улучшения работы медицинских учреждений. В любой стране и в любых обстоятельствах квалифицированные сестринские кадры играют важнейшую роль не только в уходе за пациентами, но и в эффективной работе системы здравоохранения и сохранении благополучия и здоровья сообщества и даже нации.
Управление качеством сестринской помощи на сегодняшний день без сомнения является очень важной и актуальной проблемой. Особенно, когда началась активная работа по реализации национальных проектов «Здоровье», «Образование» и других. Повышение качества медицинской помощи способно привести к повышению качества жизни населения в целом, как пациентов, так и медицинского персонала.
Огромная роль в реализации мероприятий по оздоровлению нации принадлежит медицинским сестрам, образование и опыт которых позволяет оказывать высококачественные сестринские услуги. Работа медицинской сестры в травматологическом лечебном учреждении, имеет особенное значение, поскольку такие пациенты требуют особенного ухода и заботы, грамотной медицинской помощи, четко спланированной, согласованной с планом лечения врача; все это позволит значительно повысить качество медицинской помощи пациенту.


ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В заключение следует отметить, что во главе всей многогранной работы по профилактике ВБИ в ЛПУ стоит медицинская сестра – основной организатор и исполнитель профилактики ВБИ. Именно от ее знаний и практических навыков будет зависеть правильность действий в процессе диагностики, лечения и ухода за пациентами.
Сознательное отношение и тщательное выполнение медицинским персоналом требований противоэпидемического режима призваны предотвратить профессиональную заболеваемость сотрудников и внутрибольничное инфицирование пациентов.
Задача главной медицинской сестры состоит в постоянном обучении среднего и младшего персонала правилам инфекционной безопасности и профилактики ВБИ, контролю исполнения противоэпидемического режима и, совместно с руководством ЛПУ, принятию мер по своевременному и достаточному обеспечению современными расходными материалами однократного применения, спецодеждой, современной аппаратурой.
Необходимо ответственно подходить к проблеме предотвращения внутрибольничных инфекций в ЛПУ и своевременно проводить профилактические и противоэпидемические мероприятия.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
ОСТ 42-21-2-85 — Стерилизация и дезинфекция изделий медицинского назначения. Методы, средства и режимы.
Акимкин В.Г. Группы внутрибольничных инфекций и системный подход к их профилактике в многопрофильном стационаре // Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2003. — № 5. — С. 15–19.
Акимкин В.Г. Организация деятельности больничного эпидемиолога и основные направления профилактики внутрибольничных инфекций в многопрофильном стационаре. Методические указания по эпидемическому надзору за внутрибольничными инфекциями №28–6/34 от 02.12.1987 г.
Евплов В.И. Профилактика ВБИ. «Феникс» (Серия «Медицина для вас). – 2003. – 415 с.
Евплов В.И. Профилактика внутрибольничных инфекций. Сборник документов, комментарии, рекомендации. — Ростов н/Д: Феникс, 2005. — 256 с.
Маркова Ю.Н. Обучение в области профилактики и контроля внутрибольничных инфекций // Дезинфекционное дело. — 2002. — № 3. — С. 36 – 37.
Меньшиков Д.Д., Каншин Н.Н., Пахомова Г.В. и др. Профилактика и лечение внутрибольничных гнойно-септических инфекций // Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2000. — № 5. — С. 44 – 46.
Официальный сайт НИДОИ им. Г.И. Турнера // http://84.52.75.3/index.php.
Смирнов Ф. Тихая эпидемия / Ф. Смирнов //Медицинская газета: электронная версия. – №23 – 31, март 2006. – Режим доступа к изд.: http://medgazeta.rusmedserv.com/2006/23/ article_1567.html - Систем. требования: IBM PC; Internet Explorer.
Черненко Л.А., Туркина Н.В. Профилактика внутрибольничной инфекции в отделениях терапевтического профиля/ Л.А. Черненко, Н.В. Туркина// Издательский дом «Русский врач». - Режим доступа к изд.: http://www.rusvrach.ru/articles/ms2-08-p33-35 - Систем. требования: IBM PC; Internet Explorer.
Arch Intern Med. 2000; 160: 1017 – 1020.
Infect Control Hosp Epidemiol. 2000; 21: 442 - 448.
Pittet, D. «Compliance with hand disinfection and its impact on hospital-acquired infections», J. Hosp. InJ: 2001; 48 (Supp. A): S40 - S46.
Zerr et al., «Infection Control Policies and Hospital-Associated Infections Among Surgical Patients: Variability and Associations in a Multicenter Pediatric Setting», 2005; 115; 387 - 392 Pediatrics.











ПРИЛОЖЕНИЯ
Приложение 1
АНКЕТА
Уважаемые коллеги! Просим Вас ответить на несколько вопросов на тему организации главной медсестрой профилактических мероприятий при возникновении внутрибольничной инфекции.

Отделение __________________ Должность ___________________________
Возраст _____________ Стаж работы (медицинский) ____________________
Категория _______________________________________________________
Бывали ли в НИДОИ им. Г.И. Турнера случаи возникновения ВБИ? (да/нет) __
Как Вы считаете, по какой причине чаще всего возникают ВБИ?
- вина пациентов;
- несоблюдение медперсоналом мероприятий по профилактике ВБИ;
- плохая организация профилактических мероприятий в ЛПУ;
- другие причины ___________________________________________________
Какова, по Вашему мнению, роль главной медсестры в организации профилактических мероприятий при возникновении ВБИ?
- осуществляет контроль за соблюдением санэпидрежима в отделениях;
- организовывает обучение медперсонала;
- обеспечивает отделения средствами индивидуальной защиты, дезинфекции, стерилизации, индивидуального ухода и пр.;
- организовывает проведение лабораторных исследований на чистоту уборки, дезинфекции, стерилизации в отделениях (бактериологический контроль);
- другое __________________________________________________________
Проводит ли главная медсестра анализ случаев возникновения ВБИ в институте? (да/нет/не всегда) _______________________________________________
Как Вы можете оценить работу главной медсестры по организации профилактических мероприятий при возникновении ВБИ:
- организация на высшем уровне;
- есть недостатки в организации;
- главная медсестра плохо организовывает профилактику ВБИ;
- главная медсестра не осуществляет контроль за мероприятиями по профилактике ВБИ;
- главная медсестра не обеспечивает медперсонал средствами профилактики ВБИ;
- другое _________________________________________________________
Правильно ли организована в отделениях система обучения медперсонала правилам профилактики ВБИ?
- да, обучение в институте полноценно, главная медсестра обеспечивает медперсонал инструкциями, информирует о новых средствах дезинфекции, нормативной документации и т.д.;
- обучение проводится регулярно, но используется устаревшая информация;
- обучение проводится регулярно, но на занятиях не организовано присутствие всего медперсонала;
- нормативная документация есть во всех отделениях ЛПУ;
- свой вариант ____________________________________________________
Удовлетворены ли Вы руководством главной медсестры? (да/нет) __________
Если нет, то укажите причину _________________________________________
Какие мероприятия, по Вашему мнению, необходимо осуществить главной медсестре в НИДОИ им. Г.И. Турнера для улучшения организации профилактических мероприятий при возникновении ВБИ? _________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________

СПАСИБО!
Маркова Ю.Н. Обучение в области профилактики и контроля внутрибольничных инфекций // Дезинфекционное дело. — 2002. — № 3. — С. 36 – 37.
Смирнов Ф. Тихая эпидемия / Ф. Смирнов //Медицинская газета: электронная версия. – №23 – 31, март 2006. – Режим доступа к изд.: http://medgazeta.rusmedserv.com/2006/23/ article_1567.html - Систем. Требования: IBM PC; Internet Explorer.
Смирнов Ф. Тихая эпидемия / Ф. Смирнов //Медицинская газета: электронная версия. – №23 – 31, март 2006. – Режим доступа к изд.: http://medgazeta.rusmedserv.com/2006/23/ article_1567.html - Систем. Требования: IBM PC; Internet Explorer.
Смирнов Ф. Тихая эпидемия / Ф. Смирнов //Медицинская газета: электронная версия. – №23 – 31, март 2006. – Режим доступа к изд.: http://medgazeta.rusmedserv.com/2006/23/ article_1567.html - Систем. Требования: IBM PC; Internet Explorer.
Маркова Ю.Н. Обучение в области профилактики и контроля внутрибольничных инфекций // Дезинфекционное дело. — 2002. — № 3. — С. 36 – 37.
Маркова Ю.Н. Обучение в области профилактики и контроля внутрибольничных инфекций // Дезинфекционное дело. — 2002. — № 3. — С. 36 – 37.
Евплов В.И. Профилактика ВБИ. «Феникс» (Серия «Медицина для вас). – 2003. – 415 с.
Евплов В.И. Профилактика ВБИ. «Феникс» (Серия «Медицина для вас). – 2003. – С. 223.
Евплов В.И. Профилактика ВБИ. «Феникс» (Серия «Медицина для вас). – 2003. – 225 с.
Евплов В.И. Профилактика ВБИ. «Феникс» (Серия «Медицина для вас). – 2003. – 227 с.
Евплов В.И. Профилактика ВБИ. «Феникс» (Серия «Медицина для вас). – 2003. – 305.
Евплов В.И. Профилактика ВБИ. «Феникс» (Серия «Медицина для вас). – 2003. – С. 312.
Zerr et al., «Infection Control Policies and Hospital-Associated Infections Among Surgical Patients: Variability and Associations in a Multicenter Pediatric Setting», 2005; 115; 387-392 Pediatrics.
Arch Intern Med. 2000; 160: 1017 – 1020.
Pittet, D. «Compliance with hand disinfection and its impact on hospital-acquired infections», J. Hosp. InJ: 2001; 48 (Supp. A): S40 - S46.
Pittet, D. «Compliance with hand disinfection and its impact on hospital-acquired infections», J. Hosp. InJ: 2001; 48 (Supp. A): S40 - S46.
Infect Control Hosp Epidemiol. 2000; 21: 442 - 448.
Маркова Ю.Н. Обучение в области профилактики и контроля внутрибольничных инфекций // Дезинфекционное дело. — 2002. — № 3. — С. 36 – 37.
Маркова Ю.Н. Обучение в области профилактики и контроля внутрибольничных инфекций // Дезинфекционное дело. — 2002. — № 3. — С. 36 – 37.
Маркова Ю.Н. Обучение в области профилактики и контроля внутрибольничных инфекций // Дезинфекционное дело. — 2002. — № 3. — С. 36 – 37.
Официальный сайт НИДОИ им. Г.И. Турнера // http://84.52.75.3/index.php.
Официальный сайт НИДОИ им. Г.И. Турнера // http://84.52.75.3/index.php.









53