Адаптация детей после ожогов пищевода и желудка

Рентгеноскопию проводили в вертикальном, горизонтальном (на боку и спине) и в положении Тренделенбурга (с опущенным головным концом и созданием умеренной компрессии эпигастральной области).2.2. Лечение рубцовых послеожоговых стенозов пищевода у детейНа основании разработанных критериев у 50,5% больных в остром периоде установлен ожог II степени. Профилактическое бужирование им не проводили. Предположительно III степень ожога пищевода установлена у 49,5% больных.Им начато раннее бужирование.После проведения контрольных ФЭГДС было выявлено, что у 20,5% больных раннее бужирование проведено “напрасно”. Так как спустя месяц после травмы у них обнаружена эпителизация слизистой без сужения просвета пищевода (II степень). Таким образом, гипердиагностика ІІІ степени ожога пищевода имела место у 20,5% больных.Следует отметить, что бужирование пищевода оказалось необходимым 29% от числа больных с ІІ-ІІ степенью химического ожога.Им продолжено бужирование по схеме лечения детей с ожогами пищевода III степени.Таким образом, у больных 1 группы, разработанные эндоскопические критерии диффдиагностики химических ожогов, улучшили диагностику степеней ожогов пищевода в раннем периоде.Эти признаки позволили применить дифференцированный подход к бужированию детей с ожогами пищевода II-III степени в остром периоде.На рисунке6 представлены результаты применения новых эндоскопических критериев диффдиагностики ожогов пищевода ІІ-III степени.Метод блокирования пищевода по струне- проводнику позволил отказаться от раннего блокирования в первый месяц у всех детей с химическими ожогами пищевода ІІ-Ш степени. Применяя струну-проводник, мы можем безопасно выполнить первую дилятацию формирующегося стеноза пищевода через 4-6 недель после ожога.Метод не требует выполнения гастростомии.Рисунок 6.Результаты применения новых эндоскопических критериев диффдиагностики ожогов пищевода ІІ-III степени у больных 1 группы.Была принята следующая тактика: после купирования общих симптомов ожога детей выписывали домой. Их госпитализировали повторно через 4-6 недель с момента ожога.При появлении дисфагии больных госпитализировали раньше и выполняли контрольную ФЭГДС.При подтверждении III степени ожога пищевода (обнаружение грануляций, фибринозного эзофагита, язв или формирующегося стеноза пищевода), начинали бужирование.Первое бужирование пищевода проводили по струне- проводнику.Манипуляцию начинали с проведения бужа, соответствующего возрасту ребенка.Буж нанизывали на струну и по ней продвигали в желудок.Затем буж медленно извлекали, одновременно контролируя положение струны в желудке.При ощущении сопротивления при проведении бужа возрастного размера по пищеводу при первом бужировании, процедуру повторяли через несколько дней.Через 2-3 дня после блокирования по струне-проводнику переходили на бужирование “вслепую” по схеме, принятой в нашей клинике для лечения ожогов пищевода III степени.Бужирование проводили в стационаре 2-3 раза в неделю в течении 4-6 недель.Затем выполняли контрольную ФЭГДС и выписывали ребенка домой для амбулаторного бужирования 1 раз в неделю в течении 3 месяцев.Если на контрольной ФЭГДС через 3 месяца обнаруживали эпителизацию ожоговой поверхности и просвет пищевода не менее 10—12 мм, то бужирование прекращали.При сохраняющемся эзофагите, рубцовой деформации, бужирование пищевода продолжали 1 раз в 2 недели.Бужирование прекращали после обнаружения полной эпителизации слизистой пищевода и просвете пищевода не менее 10—12 мм.Курс бужирования пищевода проводили не более 6-12 месяцев.В случае, если у больного в остром периоде отмечалась стойкая дисфагия, интоксикация, которые свидетельствовали о глубоком поражении пищевода, а также формирование протяженного стеноза пищевода, то выполняли гастростомию.Через 2 недели после операции с помощью эндоскопа проводили нить и начинали бужирование пищевода за нить.Для бужирования за нить использовали термопластичные бужи следующих размеров по шкале Шарьера: № 17, 22, 24, 28, 33, 36, 38, 40, 42, 44,46,50. Начинали с бужа, соответствующего диаметру сужения.Бужирование за нить осуществляли в стационаре 2 раза в неделю в течении 6-8 недель.При доведении бужа до возрастногоразмера ребенка переводили на амбулаторное бужирование за нить 1 раз в неделю, затем 1 раз в 2 недели.Больным осуществляем контрольные ФЭГДС каждые 3 месяца.После полной эпителизации ожоговой поверхности, устранения рубцового стеноза и просвета пищевода не менее 10-12 мм бужирование прекращали.Курс бужирования пищевода проводили не более 12 месяцев.Для контрольной ФЭГДС больные с химическим ожогом П-Ш степени из 2 группы поступили в клинику в среднем через 4,5 недели после ожога.При контрольной ФЭГДС ожог пищевода Ш степени был подтвержден у 22% больных с химическим ожогом ІІ-ІІІ степени.Таким образом, наши данные показывают, что необходимость в бужировании возникает в 22% наблюдений среди больных с ожогом пищевода ІІ-ІІІстепени.Предложенная тактика позволила нам отказаться от бужирования у 78% детей со ІІ степенью ожога пищевода.Этиология ожогов пищевода ІІІ степени представлена на ртсунке 7.Рисунок 7Химические агенты, вызвавшие ожог пищевода Ш степени у больных 2 группы.Результаты лечения зависели от химического агента, вызвавшего ожог пищевода.Наилучшие результаты получены у детей с ожогом пищевода III степени, вызванной уксусной эссенцией.Все больные после бужирования пищевода по струне- проводнику переведены на прямое бужирование.Мы не наблюдали ни одной перфорации пищевода и не потребовалось выполнения гастростомии ни одному ребенку.Все дети выздоровели.Следует отметить, что в подавляющем большинстве случаев уксусная кислота вызвала формирование короткого по протяженности стеноза, с локализацией на уровне грудного отдела пищевода, что позволяло безопасно осуществлять прямое бужирование.Наиболее сложным остается лечение больных с ожогом пищевода растворами щелочей.Из 10 больных с ожогом пищевода ІІ-ІІІстепени, вызванным приемом щелочи, ожог III степени выявлен у 6 детей.В подавляющем большинстве случаев растворы щелочей привели к протяженному стенозу пищевода.Большинству больным выполнена гастростомия и начато бужирование пищевода за нить.У 4 из 6 детей бужирование оказалось неэффективным.Им выполнена колоэзофагопластика.Мы считаем, что у больных с протяженным стенозом пищевода, вызванным растворами щелочей показано наложение гастростомы, бужирование за нить.При неэффективности этого лечения необходима пластика пищевода.Кристаллы перманганата калия вызвали ожог гортаноглотки III степени у двух пациентов из 13 больных с ожогом ІІ-ІІІстепени. Принципиальным считаем следующие особенности бужирования у детей с ожогом глотки: проводить бужирование за нить бужами больших размеров, независимо от возраста (№ 44-60 по шкале Шарьера). Большие размеры бужей соответствуют размерам глотки ребенка Прямое бужирование при ожоге глотки бужами таких размеров у детей невозможно.Всем больным этой группы бужирование по струне-проводнику выполнено для возможности адекватного расширения просвета глотки.И в последующем им выполнена гастростомия по Кадеру и проводилось бужирование за нить.У всех детей бужирование оказалось эффективным.Таким образом, введение метода бужирования пищевода по струне-проводнику позволило изменить тактику лечения детей с химическими ожогами пищевода ІІ-ІІІстепени.Мы полностью отказались от раннего бужирования у всех больных независимо от глубины поражения пищевода.Показание к бужированию определяли через 4-6 недель после ожога.Бужирование начинали только тем детям, которые на этом сроке, по данным эзофагоскопии, имели картину ожога пищевода ІІІ степени (грануляции, язвы или формирующийся стеноз пищевода).Бужирование по струне- проводнику позволило безопасно дилятировать формирующийся рубцовый стеноз пищевода через 4-6 недель после ожога.Результаты применения новой тактики зависели от химического агента.На рисунке 8 представлено число детей с химическими ожогами пищевода II- III степени, подвергнувшихся бужированию.Рисунок 8.Число детей с химическими ожогами пищевода ІІ-ІІІстепени, подвергнувшихся бужированию пищевода во 2 группе.Мы выделяем следующие критерии хороших результатов бужирования: Ребенок может принимать любую пищу и посещать детские учреждения без ограничения в питании. Отсутствует необходимость в поддерживающем бужировании пищевода. У детей до 3 лет просвет пищевода в области ожога должен быть не менее 10-12 мм.Курс бужирования пищевода не должен превышать 6-12 месяцев.Неэффективность дилятационной терапии в течении этого срока является показанием к оперативному лечению.ЗАКЛЮЧЕНИЕКоррекция рубцовых послеожоговых стенозов пищевода должна состоять из использования рациональных методов восстановления проходимости пищевода на фоне лечения и предупреждения патологических изменений, которые способствуют поддержанию воспаления в пищеводе. Внедрение в процесс лечения методов пневмодилатации, постановки стентов, антирефлюксной хирургии и гастропластики позволяет снизить количество операций по замещению пищевода. В комплекс мероприятий по восстановлению проходимости пищевода используют метод локальной постановки трубчатых стентов в зону сужения. Метод позволяет уменьшить количество бужирования и дилатаций и сохранять проходимость пищевода с формированием его просвета по диаметру, что задан размером стента. Совершенствование материалов стентов позволило более широко использовать этот метод, как при острых ожогах пищевода, так и при рубцовых его изменениях. При ожоге II степени показана специализированная терапия, направленная на местное лечение и купирование общих симптомов отравления.При ожоге III степени кроме вышеназванной терапии показано бужирование пищевода. Использование бужирования пищевода по струне-проводнику позволило у больных с ожогом III степени начинать бужирование с 4-6 недели, когда уже начинается рубцовый процесс в стенке пищевода и полностью заменило бужирование “вслепую” и за нить с предварительным наложением гастростомы.У детей с химическими ожогами пищевода ІІІст., вызванным приемом щелочи, в подавляющем большинстве наблюдений возникла необходимость в гастростомии и блокировании за нить. Больше, чем у половины этих больных показана пластика пищевода. При химическом ожоге пищевода III ст., вызванным уксусной кислотой, применение новой тактики оказалось эффективным у 100% детей. Все дети переведены на бужирование “вслепую” по схеме лечения ожогов 1П степени. При химическом ожоге гортаноглотки III ст., вызванным приемом кристаллов марганца, показано наложение гастростомы, проведение нити и бужирование глотки за нить бужами больших размеров (№ 40-60 по шкале Шарьера).СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫАкатова, Г.В. Кортикостероиды в лечении ожогов пищевода едкими химическими веществами / Г.В. Акатова // Материалы Республиканской: научно — практической конференции оториноларингологов. — Таллин; — 1965. -С. 37-38Алькади, Мохамад. Раннее бужирование в профилактике и лечении рубцовых стриктур пищевода у детей: автореф. дис. . канд. мед. наук. /М. Алькади; Ростов: б.и.. 2000. - 21с.Бикбаева А.И., Валиев Ф.Г. Лечение химических ожогов пищеварительного тракта. Уфа,1985 -152 с.Биезинь А.П. Химические ожоги пищевода у детей. М, 1966. -192 с.Борис А.И., Захаров Г. Г. Химические ожоги пищеварительного тракта: патогенез, клиника, лечение. Минск, 1975. -144с.Борис, А. И. Биохимические и морфологические нарушения в организме при химических ожогах пищевода / А. И. Борис. В кн: Тезисы докладов (9-й Пленум правления научного общества хирургов). - Минск, 1970. — с. 171-174.Ванцян, Э.Н. Лечение ожогов и рубцовых сужений пищевода / Э.Н. Ванцян, Р.А. Тощаков. М.: Медицина, 1971. - 260 СВолков, С.В. Химические ожоги пищевода: эндоскопическая диагностика и лечение / С.В. Волков // Рос.журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2002. — № 1. — т. 12. — с.58-61.Глотов В.А. Ожоговая болезнь пищевода химической этиологии (клиника, патогенез, лечение): Автореф. дисс. д.м.н. М, 1981. -39 с.Гулямов, Б. Т. Профилактика и лечение постожоговых рубцовых сужений пищевода: Автореферат дисс. . к.м.н./ // Б.Т. Гулямов.- М., 1990- 21с.Диагностика и комплексное лечение химических ожогов пищевода у детей / Е.С. Бочарников, Ю.П. Орлов, В.И. Пономарев и др. // Хирургия. — 1999.-№7.-с. 30-32Ивашкин, В.Т. Болезни пищевода: патологическая физиология, клиника,; диагностика, лечение / В.Т. Ивашкин. М.: Триада-Х, 2000. — 179 с.Кавраял, Х.Ф. Ожоги у детей / Х.Ф. Кавраял, Д. X. Парке. Перевод с англ.- М.: Медицина, 1990. 510 с.Кожаканов, К. Диагностическая оценка тяжести и лечение химических ожогов пищевода у детей: автореф. дис. .канд. мед.наук. / К. Кожаканов.-М., 1991.-24 с.Лечение ожогов и послеожоговых стриктур пищевода у детей /A.M. Шамсиев, Ю.А. Тураев, Б.Б. Базаров и др. // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: IV Рос.конгресс: тез. докл.- М.: б.и., 2005.-c.431Могош Г. Острые отравления. Бухарест, 1984. -579 с.Питерсон А.Я. Деформирования и разрушение пищевода в детском возрасте: Автореф. дис ... канд. мед.наук. - Рига., 1991 - 18 с.Сапожникова М.А. Химические ожоги пищевода и их отдаленные исходы при различных методах лечения (по данным морфологических исследований): Автореф. дисс. д.м.н. М, 1978. -31с.Федотовских Г.И., Потапов В.А. Клинико-морфологическая оценка патогенетических механизмов воздействия бужирования и интубации на послеожоговые химические рубцовые сужения пищевода II Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1990. - №10. - С.65 - 68.Фельдман А.И. Болезни пищевода. М, 1949. -386 с.De Peppo F., RivoseccHi M., Federici G. Conservative Treatment of Corrosive Esophageal Strictures: A Comperative Study of Endoscopic Dilatation and Esophageal Stenting II Pediatr. Surg. Int.-1993. №1.- Vol.8.- P.2-7., Gorman R.L., Khin-Maung-Gyi M.T., Klein-Schwartz W. et al. Initial symptoms as predictors of esophageal injury in alkaline corrosive ingestions // Am. J. Emerg. Med. – 2002. – Vol. 10. – P. 189–194Ill i OE, Stauffer UG 5 year follow up of radial dilatation in the treatment of esophageal stenosis in childhood and infancy II Function sgerechte Chirurgie der Osophagusatresie.-Gustav Fischer Verlag; Stuttgart; New-York: hrsg.von Wolfgang Habe. - 1991. - P.167-173.Johnsen A., Jesen LI, Manritzen К. Balloon Dilatation of Esophageal Strictures in Children II Pediatric Radiology. - 1986.- Vol. 16.- P.338-391., Palmer E.D. Цит. по Тамулявичуте Д.М., Витенас А. М. Болезни пищевода и кардии. М, 1985-224 с.Spechler S., Taylor M. Caustic ingestions. In: Gastrointestinal emergencies / M.B. Taylor, ed. – Baltimore (MD): Lipincott, Williams&Wilkins, 1997. – P. 19–31.