Физическая реабилитация при бронхиальной астме.

Активные занятия лечебной физкультурой ведут к оптимизации состояния соотношения процессов возбуждения и торможения в центральной нервной системе, способствуя устранению функциональных нарушений с ее стороны. Все это вместе с постановкой правильного дыхания улучшает подвижность грудной клетки и укрепляет дыхательную мускулатуру, способствует устранению нарушений в сфере нейроэндокринной регуляции, снижению повышенной лабильности бронхов, восстановлению нормального механизма дыхания, нормализации деятельности других внутренних органов.
Важное значение имеют дыхательные упражнения, направленные на устранение патологических изменений со стороны бронхолегочного аппарата. Регулярные занятия дыхательными упражнениями способствуют развитию дыхательных мышц, улучшают подвижность грудной клетки, расслабляют гладкую мускулатуру бронхов.
Спазмолитическое действие дыхательных упражнений прежде всего связано с действием носолегочного рефлекса. Дыхательные упражнения, осуществляемые вдыханием воздуха через нос, вызывают раздражение рецепторов верхних дыхательных путей, что рефлекторно влечет за собой расширение бронхов и бронхиол, а последнее — уменьшение или прекращение удушья. Спазмолитическое же действие гимнастических упражнений обусловливается поступлением в кровь большого количества адреналина в связи с усилением деятельности надпочечников во время работы. Спазмолитический эффект может зависеть также от преобладания симпатической иннервации, возникающей при физической деятельности.
Умение управлять своим дыханием, возникающее в результате систематической тренировки дыхания, обеспечивает больному более полноценный дыхательный акт во время удушья, значительно облегчая его состояние, и требует применения меньшего количества спазмолитических медикаментозных средств.
Больным бронхиальной астмой противопоказаны упражнения, связанные с натуживанием и задержкой дыхания (12).

5. Средства физической реабилитации
Возможно облегчение приступов удушья в результате обучения поведению во время приступа, что включает в себя волевую регуляцию дыхания, повышение альвеолярной вентиляции путем снижения напряжения дыхательных мышц, улучшения вентиляции нижних отделов легких; снижение мышечного дисбаланса за счет релаксации напряженных мышц; улучшение деятельности сердечнососудистой системы и уменьшение эмоционального напряжения.

5.1. Первый этап
Расслаблению подлежат прежде всего мышцы рук, шеи, лица сидя на стуле. Предварительно могут быть проведены массаж грудной клетки (классический, сегментарный), аутотренинг. Следствием расслабления основной и вспомогательной дыхательной мускулатуры является повышение подвижности грудной клетки, способствующее пассивному выдоху и расслаблению гладких мышц бронхов (моторно-висцеральный рефлекс), облегчение выведения мокроты и уменьшение энергетических затрат организма.
Диафрагмальное дыхание повышает вентиляцию в нижних отделах легких. Выполняется оно сидя на стуле, с опущенными вдоль туловища руками и расслабленными мышцами шеи и плечевого пояса. Во время выдоха брюшная стенка втягивается, а во время вдоха выпячивается, верхние отделы грудной клетки остаются неподвижными. Амплитуда движения брюшной стенки в начале занятия минимальна и постепенно увеличивается под контролем самочувствия больного. Критерием оценки правильности выполнения упражнения является облегчение дыхания.
Волевая регуляция дыхания проводятся в целях уменьшения остаточной функциональной емкости легких и повышения альвеолярной вентиляции. Она заключается в том, что пациент после короткого и небольшого вдоха делает спокойный медленный выдох. Продолжительность выдоха должна соответствовать пассивной фазе выдоха, которая удлиняется в результате расслабления скелетных мышц. После выдоха дыхание задерживается до первого желания вдохнуть. Спокойный пассивный, медленный выдох с последующей задержкой дыхания без напряжения мышц способствует уменьшению проприоцептивной импульсации в ЦНС и снижению работы дыхания.
Тренировки с волевой регуляцией дыхания пациенту рекомендуется проводить 4-6 раз в день по 5—10 мин. Продолжительность вдоха и выдоха зависит от состояния больного. По мере улучшения состояния и овладения навыками расслабления мышц рекомендуется удлинять выдох и апноэ после него.
Большую помощь в обучении волевой регуляции дыхания и повышении ее эффективности оказывают дыхательные тренажеры, в частности, специальное устройство, создающее дозированное повышенное сопротивление воздушной струе во время выдоха — искусственный регулятор дыхания (РИД), автором которого является И.А. Люкевич (1983).
Дренирующие упражнения применяются для улучшения выделения мокроты из нижней и средней долей. Чтобы предотвратить усиление бронхоспазма во время кашля, пациент должен быть обучен специальным приемам; в дренирующем положении постепенно углубляется вдох и, когда появляется желание кашлять, выполняется несколько осторожных покашливаний при переходе в положение, обратное дренирующему Повторенное несколько раз это упражнение позволяет пациенту выделить значительное количество мокроты. После каждой серии упражнений необходимо расслабить работавшие мышцы.
Для поддержания и улучшения деятельности сердечнососудистой системы, кроме упражнений в расслаблении мышц, дыхательных, применяются упражнения для дистальных отделов конечностей. ЧСС может возрастать не более, чем на 8—10 уд./мин. Критерием правильности выполнения упражнений является отсутствие или значительное уменьшение бронхоспазма.

5.2. Второй этап
На следующем этапе происходит дальнейшее улучшение вентиляции легких и деятельности сердечнососудистой системы путем устранения мышечного дисбаланса, улучшения дренирования бронхов, увеличения подвижности грудной клетки, тренировки кардиальных и экстракардиальных факторов кровообращения. На этом этапе используются упражнения в релаксации, ПИР, дренирующие, статические и динамические дыхательные упражнения с удлиненным выдохом, велотренировки, которые в отличие от предыдущего периода выполняются более длительно и с небольшим напряжением.

5.3. Третий этап
На третьем этапе повышаются функции внешнего дыхания, сердечнососудистой системы, толерантности к физической нагрузке и максимально возможного устранения мышечного дисбаланса, что достигается путем тренировок волевой регуляции дыхания, применения упражнений в релаксации мышц шеи, плечевого пояса, рук, грудной клетки в различных исходных положениях; применения статических и динамических дыхательных упражнений; дренирования бронхов; упражнений, повышающих альвеолярную вентиляцию и способствующих восстановлению нормального соотношения фаз вдоха и выдоха; а также путем увеличения подвижности грудной клетки и позвоночника, тренировки силы и выносливости ослабленных мышц; коррекции осанки; тренировки кардиальных и экстра кардиальных факторов кровообращения.
На третьем этапе можно начинать закаливание больных, для чего используются воздушные ванны, влажные обтирания с постепенно снижающейся температурой воды, а также занятия ЛФК на свежем воздухе (самостоятельно).

5.4. Четвертый этап
На четвертом этапе уделяется внимание тренировке функций органов дыхания и кровообращения, устранению мышечного дисбаланса, повышению толерантности к физическим нагрузкам и защитных свойств организма. Этот период соответствует состоянию ремиссии заболевания и является благоприятным для укрепления всего организма с помощью средств физической культуры и закаливания. Занятия ЛФК необходимо проводить ежедневно 1—2 раза в день с инструктором или самостоятельно. Интенсивность физической нагрузки зависит от функциональных возможностей пациента и увеличивается постепенно (13).
Подбор упражнений и длительность лечебной гимнастики при бронхиальной астме носят сугубо индивидуальный характер, зависят от физической подготовленности занимающихся и тяжести заболевания. Оценка эффективности предлагаемой методики осуществляется на основании самочувствия, показателей функции внешнего дыхания и кровообращения: ЧД, ЖЕЛ, ЧСС, физиологической кривой. Кроме лечебной гимнастики при заболеваниях бронхиальной астмой могут использоваться и другие формы лечебной физической культуры. Наиболее доступная из них — дозированная ходьба по ровной местности, легкий бег. Необходимо обратить внимание на ровное правильное дыхание, акцентировать выдох. Ходьбу и бег лучше проводить в определенном месте (парк, лес) и т.д. Можно применять плавание, предварительно подготовив организм к холодной воде, поэтому необходимо начинать в теплое время года. Очень плодотворно действуют на больного бронхиальной астмой лыжные прогулки. Проводить их следует в спокойном темпе, не забывая о правильном дыхании, продолжительность их должна увеличиваться постепенно.
Противопоказания к занятиям лечебной гимнастикой: лихорадочные состояния, резко выраженное обострение воспаления, частые приступы удушья, выраженная легочно-сердечная недостаточность III степени (14).

6. Физиотерапия при бронхиальной астме.
В реабилитации больных бронхиальной астмой широкое применение находят физиотерапевтические методы. Для снятия обструктивных нарушений со стороны бронхов у больных бронхиальной астмой с успехом применяются аэрозоли или электроаэрозоли бронхоспазмолитических препаратов. Благоприятное влияние на дренажную функцию бронхов с улучшением отхождения мокроты отмечается при проведении электрофореза с использованием 2%-ного калия йодида. В ряде случаев хороший терапевтический эффект может быть получен при электрофорезе 5%-ного раствора хлорида кальция.
В специализированных санаториях для лечения бронхиальной астмы используется бальнеотерапия (грязевые аппликации, нарзанные ванны). Одним из факторов терапевтического воздействия при лечении больных бронхиальной астмой на курортах является климатотерапия.
Санаторное лечение проводится как в специальных пульмонологических санаториях, расположенных на юге страны, так и в местных санаториях. Основными лечебными факторами, используемыми для восстановления здоровья больных во время пребывания в санатории, являются воздушные и солнечные ванны, лечебная гимнастика, массаж, проведение закаливания с применением воздушных процедур. Реабилитация больных бронхиальной астмой в условиях диспансерного поликлинического наблюдения ставит задачу закрепить положительные результаты, достигнутые на этапе стационарного и санаторного лечения, и провести комплекс реабилитационных мер, направленных на достижение устойчивой ремиссии. Комплексное использование специфической десенсибилизации, рационального режима, диетотерапии, физиотерапевтических методов, лечебной физкультуры может способствовать длительной и устойчивой ремиссии бронхиальной астмы с нормализацией функций бронхолегочного аппарата и восстановлением физической работоспособности (15, 16).

Список литературы
1. Милькаманович В. К. Диагностика и лечение болезней органов дыхания. — Мн.: Полифакт-Альфа, 1997. — 360 с.
2. Балаболкин И. И. Бронхиальная астма у детей. — М.: Медицина, 1985, 176 с.
3. Мартынов А. И. Внутренние болезни. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. – 648 с.
4. Ройтберг Г Е., Струтыпский Л.В. Внутренние болезни. Система органов дыхания. – М.: БИНОМ, 2005. — 464 с.
5. Дитятковская Е. М. Аллергология и иммунология. Пособие для врачей-интернов терапевтического профиля и врачей-интернов общей практики. – 112с.
6. Гриппи М. А. Патофизиология легких. — М: Бином, МТК-книга, 2005. -304 с.
7. Шишкин А. Н. Внутренние болезни. Распознавание, семиотика, диагностика. — СПб.: Лань, 1999. — 384 с.
8. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы / Чучалина А.Г. — М.: Атмосфера, 2007. — 104 с.
9. Рачияский С. В., Таточенко В. К,. Артамонов Р. Г. и др. Болезни органов дыхания у детей — М.: Медицина, 1987. — 496 с.
10. Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. — 928 с.
11. Маколкин В.И., Овчаренко СИ. Внутренние болезни – М.: Медицина, 2005. – 592 с.
12. Иванов С.М. Лечебная гимнастика для детей, больных бронхиальной астмой. – М: Медицина, 2000.
13. Епяфанов В.А. Медицинская реабилитация. — М.: МЕДпресс-информ, 2005. - 328 с.
14. Физическая реабилитация: учебник для академий и институтов физ. Культуры / Попов. – Ростов-на-Дону: Феникс, 1999. – 608 с.
15. Зильбер А.П. Этюды респираторной медицины. – М.: МЕД-пресс-информ, 2007. - 792 с.
16. Хрущев С.В. Физическая культура детей с заболеваниями органов дыхания. – М.: Академия, 2006. - 304 с.












5