Реабилитация больных перенесших инфаркт миокарда.

Психологическая реабилитация должна начинаться на догоспитальном этапе при первом контакте больного с медицинским работником.Психологическая реабилитация на стационарном этапеРазвитие ИМ у пациента сопровождается стрессом с различными эмоциональными реакциями и психопатологическими нарушениями. Классическое описание ИМ включало в себя длительный и выраженный ангинозный приступ, сопровождающийся страхом и вегетативными проявлениями (тошнота, озноб, профузное потоотделение, головокружение), что, по своей сути, является развитием тревожного расстройства, иногда – панической атакой. В этой ситуации важным психотерапевтическим аспектом является появление врача, разговор с больным. Правильное поведение медицинского персонала вместе с купированием боли анальгетиками позволяет уменьшить страх и остановить развитие тревожного расстройства. При выраженном возбуждении может потребоваться введение транквилизаторов (например, внутривенное введение диазепама 2,5-10 мг) вместе с анальгетиками.Не меньшим стрессом является и экстренная госпитализация в блок реанимации, мониторное наблюдение и интенсивная терапия, постельный режим. Необходимо разъяснить больному суть заболевания и причины возникновения. Надо сделать акцент на возможность восстановления при условии хорошей приверженности больного рекомендациям, соблюдения режима лечения, изменения образа жизни.При сохраняющейся тревоге и возбуждении, нарушениях сна необходимо плановое назначение транквилизаторов (диазепам, феназепам) коротким курсом в минимальных дозах. При ведении пациента сИМ может понадобиться привлечение в мультидисциплинарную команду психиатра. Установлено, что психологическая реабилитация, направленная на устранение стресса и негативных эмоций, способна улучшить прогноз больных ИМ: уменьшить число повторных ИМ на 41% и снизить отдаленную летальность на 28%. Проведение психологической реабилитации должно быть непрерывным и сочетаться с обучением пациента в «Школе для больных …» и с их участием в программах физической реабилитации.Психологическая реабилитация на амбулаторном этапеОдной их основных задач психологической реабилитации на третьем этапе является поддерживание и закрепление ранее достигнутого эффекта. Следует продолжать контакты с больным, поддерживая его мотивацию к выздоровлению. При этом психотерапию необходимо продолжать сочетать с медикаментозной терапией тревожно-депрессивных расстройств. Семейная психотерапия позволяет включать в реабилитационный процесс родных и близких пациента, формируя поддерживающее окружение. Предпочтительна работа с больным в составе группы.Важно прорабатывать вопросы взаимодействия больного с социальными службами для его социальной адаптации и решения проблемы занятости из-за утраты трудоспособности.Таким образом, психотерапевтическое воздействие – неотъемлемая часть общепринятого мультидисциплинарного подхода в современнойКР. [1,4,5]Вторичная профилактика после перенесённого ИМБольным, перенесшим ИМ, следует вовлекать в программы вторичной профилактики.КурениеПрекращение курения после перенесенного ИМ – эффективное профилактическое вмешательство. Исследования показали положительное влияние отказа от курения на снижение летальности среди тех, кто курил в сравнении с продолжающими курить пациентами. Прекращение курения – обязательное условие ведения больных, перенесших ИМ. Вынужденный отказ от курения в начале болезни создает благоприятные условия для мотивации больного к прекращению курения. Следует привлечь к этому вопросу, в первую очередь, членов семьи, указав, на вред вторичного курения. Также должны быть даны рекомендации о вреде пассивного курения и необходимости его избегать. Пациентам с высокой степенью никотиновой зависимости необходимо назначить терапию, способную снизить симптомы отмены табака.ДиетаДиета, нацеленная на профилактику у больных, перенесших ИМ, включает: ограничение калоража пищи, повышенное потребление цельнозерновых злаков и хлеба грубого помола, фруктов и овощей, постного мяса и молочных продуктов с низком содержанием жира, рыбы, замену насыщенных и транс- жиров на полиненасыщенные и мононенасыщенные жиры морского и растительного происхождения.В случае повышенного уровня АД необходимо ограничить потребление соли. Даже непродолжительное сокращение потребления поваренной соли до 1 г/день снижает уровень систолического АД на 3,1 мм рт. ст. у пациентов, страдающих артериальной гипертензией, и на 1,6 мм рт.ст. у лиц с нормальным уровнем АД. Оптимальное потребление поваренной соли ~ 3 г/день.Индивидуальную диету больным составляют с учетом сопутствующих заболеваний и осложнений ИБС.Контроль массы телаИзбыточная масса тела и ожирение увеличивают риск смерти при наличии сердечно-сосудистых заболеваний. Основные пути нормализации веса – это диета с пониженной калорийностью, изменение образа жизни и физические упражнения. Пациентам ИБС с ожирением или избыточной массой тела (ИМТ ≥27 кг/м2), рекомендовано назначение медикаментозной терапии.Контроль АДУ больных сИМ и сопутствующей артериальной гипертензией уровень АД должны четко контролироваться, поскольку риск развития повторных коронарных событий напрямую зависит от величины АД. Для контроля уровня АД, вместе с немедикаментозными методами (снижение потребления соли, повышение физической активности и нормализация индекса массы тела), предпочтение отдается антигипертензивным препаратам (бета-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента или блокаторы рецепторов ангиотензина).Гиполипидемическая терапияВлияние на уровень липопротеидов низкой плотности – обязательный компонент терапии больных, перенесших ИМ. Всем больным сИМ рекомендовано в период госпитализации назначать статины в высокой дозе независимо от исходного значения липопротеидов низкой плотности при отсутствии противопоказаний. Установлено, что терапия статинами пациентов после ОКС, включая ИМ, уменьшает риск смерти отИБС, мозгового инсульта, повторного ИМ и потребность воперацииреваскуляризации миокарда.После ИМ больные должны получать статины, неопределенно долго, если нет противопоказаний. Раннее применение статинов должно сочетаться с эффективным изменением образа жизни и рекомендациями по диете.[1]ЗаключениеЗаболеваемость ИБС и, в частности ИМ, носит массовый характер. При поражении сердечная мышца способна восстанавливать свою работу, поэтому после перенесенного ИМ пациент не обязательно становится инвалидом. В настоящее время большое внимание уделяется реабилитации таких больных. В медицинскую практику введен термин «кардиореабилитация», который подразумевает работу с пациентами, направленную на информирование об имеющейся болезни, восстановление здоровья и психологическую поддержку больных.При реализации системы КР необходимо учитывать ее основные принципы. КР выполняется поэтапно, каждый этап соответствует развитию и рубцеванию ИМ. В систему КР включаются несколько групп многопрофильных специалистов, немаловажную роль в восстановлении играет участие самого больного и его родственников. В основе КР лежит физическая, лекарственная и психологическая реабилитация.Таким образом, из всего вышеперечисленного можно сделать следующие выводы. Реабилитация позволяет в большинстве случаев избежать инвалидности и вернуться к обычной трудовой деятельности, снижает риск повторных сердечных приступов и иных сердечно-сосудистых событий, уменьшает вероятность повторных госпитализаций в связи с кардиологическими проблемами, понижает риск смерти от сердечных заболеваний, улучшает физическое состояниепациента, снижает потребность в лекарственных средствах, уменьшает содержание в крови атерогенных жиров, снижает артериальное давление, устраняет страх, депрессию и тревогу, замедляет прогрессирование атеросклероза, обеспечивает снижениемассы тела и, наконец, самое главное, обеспечивает повышение качества жизни.Список используемой литературыАронов Д.М. Реабилитация и вторичная профилактика у больных, перенесших острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST: Российские клинические рекомендации / Д.М. Аронов – М.: Российское кардиологическое общество, 2014. - 95 с.Белялов Ф.И. Инфаркт миокарда.Рекомендации по диагностике и лечению / Ф.И.Белялов. - Иркутск: Кардиоаритмологический центр ИГМАПО, 2012. - 35с.Гайтон А.Г. Медицинская физиология / Артур Г. Гайтон, Ждон Э. Холл. - М.: Логосфера., 2008. - 1273с.Клиническая эффективность разных форм непрерывного образования пациентов, страдающих хронической сердечной недостаточностью / Г.П. Арутюнов, А.В. Евзерихина, А.К. Рылова и др. /Кардиосоматика. - 2013. - №1.Клинико-психологические факторы, влияющие на риск внезапной смерти у больных, перенесших инфаркт миокарда /С.А. Болдуева, А.В. Шабров, И.А. Монова и др. / Кардиоваскулярная терапия. – 2007. - №7.Лебедева Н.Б. Психологические аспекты реабилитации больных инфарктом миокарда: Методические рекомендации / Н.Б. Лебедева, О.Л. Барбараш. - Кемерово. - 2011. - 36с.Оганов Р.Г. Организация школ здоровья для больных ишемической болезнью сердца в практическом здравоохранении / Под ред. Р.Г.Оганов // М.,2002. – 30с.ПристромA.M.Инфаркт миокарда (классификация, клиническое течение, диагностика): учебно-методическое пособие / А.М. Пристром, А.В. Пырочкин. - Минск: БелМАПО, 2013. - 23с.Руда М.Я. Инфаркт миокарда (острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST). Руководство по атеросклерозу и ИБС / Под.ред. Е.И. Чазова, В.В. Кухарчука, С.А. Бойцова // М.: Медиа Медика, 2007. – 754 с.Современные методы реабилитации больных ИБС на постстационарном (диспансерно-поликлиническом) этапе: Методические рекомендации / Д.М. Аронов, М.Г. Бубнова, Н.К. Новикова и др. – М., 2003. – 256с.Урясьев О.М. Инфаркт миокарда: Методические рекомендации для пациентов / О.М. Урясьев, Ю.А. Панфилов, Е.А. Фролова. - Рязань: РГМУ.,2010. - 29с.Физическая реабилитация в комплексной терапии больных с низким сердечным выбросом / Г. Г. Ефремушкин, О.Н. Антропова, И.В. Осипова // Терапевтический архив. - 2003. - №75 (12).Физические тренировки в комплексной реабилитации и вторичной профилактике на амбулаторно - поликлиническом этапе у больных ишемической болезнью сердца после острых коронарных осложнений. Российское кооперативное исследование / Д.М. Аронов, В.Б. Красницкий, М.Г. Бубнова и др. // Кардиология. – 2006. - №9.Чукаева И.И. Школы здоровья для больных сердечно - сосудистыми заболеваниями. Учебное пособие / И.И. Чукаев., Н.В. Орлова, О.А. Кисляк . – М.: ГОУ ВПО РГМУ, 2011. - 149 с.Шальнов М. Реабилитация после инфаркта миокарда / М. Шальнов. - М.: Научная книга, 2012.- 111с.Эффективность программы поведенческой реабилитации у больных инфарктом миокарда в зависимости от типа коронарного поведения / О.Л. Барбараш, Н.Б. Лебедева, Е.Л. Жукова и др. / Кардиология. – 2003. - №41(12).Якушин С.С. Инфаркт миокарда : руководство / С.С. Якушин— М. : ГЭОТАР Медиа,2010. — 224 с.ПриложенияТаблица 1. Шкала GRACEФактор рискаЧисло балловВозраст (лет)≤30030-39840-492550-594170-797580-8991≥90100ЧСС (ударов в минуту)≤50050-69370-89990-10915110-14924150-19938≥20046Систолическое АД (мм рт. ст.)≤805880-9953100-11943120-13934140-15924160-19910≥2000Класс по KillipI0II20III39IV59Уровень креатинина в крови (мг/дл / ммоль/л-1)0-0,39 / 0-35,310,40-0,79 / 35,4-7040,80-1,19 / 71-10571,20-1,59 / 106-140101,60-1,99 / 141-176132,0-3,99 / 177-353 21≥4,0 / ≥353 28Другие факторыОстановка сердца при поступлении39Смещения сегмента ST, инверсии зубца T28Повышенный уровень маркеров некроза миокарда в крови14Таблица 2. Оценка риска смерти в стационаре и к 6-му мес. после выписки приКатегория риска Баллы по шкале GRACEА. Смертность в стационаре, %Низкая ≤ 125< 2Промежуточная 126-154 2-5Высокая 155-319> 5Категория риска Баллы по шкале GRACEБ. Смертность к 6-му мес после выписки из стационара, %Низкая ≤99 <4.4Промежуточная 100-127 4.5-11Высокая 128-263>11Таблица 3. Классы тяжести острой СН по классификации T. KillipJ.Kimball (1967)Класс I Нет признаков сердечной недостаточностиКласс II Влажные хрипы в нижней половине легочных полей (на площади менее50% легочных полей) и/или наличие тахикардии и в сочетании с III тономсердца- «ритм галопа»Класс III Отек легких: влажные хрипы, выслушиваемые на площади более 50% легочных полей, в сочетании с «ритмом галопа»Класс IV Кардиогенный шок: систолическое АД ≤90 мм рт.ст. в сочетании с признаками периферической гипоперфузии