Реабилитация инсультных больных в пост ранний период с помощью тренажеров (экспериментальное исследование).

В течение первых суток после инсульта у 2-23% пациентов возникают эпилептические припадки (такое расхождение в частоте возникновения зависит от дизайна проведенных исследований). Реальный / настоящий риск возникновения эпилептических припадков тяготеет к меньшему проценту. Чаще всего эпилептические приступы возникают в течение первых 24 часов после развития инсульта и являются обычно локальными, с вторичной генерализацией или без нее.Риск возникновения эпилептических припадков высок у пациентов с очагами корковой локализации, с тяжелым инсультом, геморрагическим инсультом. Повторные эпилептические приступы возникают у 20-80% пациентов. Риск возникновения ранних постинсультных эпилептических припадков (те, что происходят в течение первых 2 недель после инсульта) колеблется от 2 до 33%. Относительно поздних постинсультных эпилептических припадков (возникают после 2-й недели с момента инсульта), этот риск колеблется от 3 до 67%. Вероятность возникновения поздних эпилептических припадков больше у пациентов с предварительно существующей деменцией. Эпилептический статус возникает редко.Нет доказательств в пользу назначения противоэпилептических средств с целью первичной профилактики эпилептических припадков после инсульта. В случае возникновения эпилептических припадков следует применять стандартные противоэпилептические средства (ПЭС), опираясь на общие принципы лечения эпилептических припадков, с учетом сопутствующих заболеваний и лекарственных средств, что уже принимает пациент.ГЛАВА 3. ИССЛЕДОВАНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ РЕАБИЛИТАЦИИ ИНСУЛЬТНЫХ БОЛЬНЫХ С ПОМОЩЬЮ ТРЕНАЖЕРА3.1. Принципы и методы реабилитацииВ мировой практике восстановительное лечение (реабилитация) после инсульта ведущее место занимаетмеждисциплинарный подход, который предусматривает участие нескольких специалистов: физического терапевта(физического реабилитолога), который обеспечивает восстановление двигательных функций, эрготерапевта (обеспечиваетвосстановление функций кисти), речевого терапевта (восстановление речи и глотания) (логопеда), медицинскогопсихолога (следит за психологическим состоянием пациента и не допускает депрессии).Одним из ключевых факторов эффективности любой программы реабилитаций является систематическое выполнениетщательно организованного, индивидуально подобранного комплекса физических упражнений - то есть общийпринцип систематичности, который используется в обучении двигательным навыкам, а также психологическаяреабилитация.Психологическая реабилитация предполагает воздействие на психологическую сферу больного. Цель - убедитьбольного в благоприятном завершении лечения. Основные моменты, на которые надо обратить внимание: привлечение больных к реабилитационным мероприятиям; изучение особенностей психологического статуса больныхв зависимости от стадии и течения болезни; особенности личности больного и его отношение к болезни;согласие или отказ от реабилитационных мероприятий; взаимоотношения врача и больного; выбор форм и методовнемедикаментозного лечения.Основными принципами постинсультной реабилитации являются:1) максимально раннее начало реабилитационных мероприятий (если позволяет состояние здоровья пациента, тоначинают с первых дней) 2) систематичность и длительность; 3) адекватность и комплексность (благодарясинхронной работе междисциплинарной команды возможно наиболее полноценное восстановление утраченый функций после перенесенного инсульта).Задачами раннего восстановительного периода является предупреждение повторного инсульта и максимально интенсивная реабилитация. Темпы восстановления пациентовв этом периоде наиболее быстрые, максимально эффективна в это время двигательная реабилитация. Происходитвосстановление движений в конечностях. Кроме этого, продолжается работа по восстановлению речи, чтения,мышления, эмоционально-волевой сферы.Восстановление лечения после инсульта начинается еще в остром периоде,и включает лекарственные средства и покой. Постепенно начинают реабилитационные мероприятия,что играют первостепенную роль в решении следующих задач: 1) предупреждение развития контрактури пролежней (используют различные положения тела и его биозвеньев) 2) сохранение подвижности всуставах парализованных конечностей и улучшение трофики поврежденных участков (применяют пассивныефизические упражнения и активные упражнения для контрлатеральных конечностей) 3) содействие восстановлению волевыхусилий и движений снятием спастического повышенного тонуса мышц, подавление патотлогичних двигательныхсинергий и облегчения активных волевых движений (применяют физические упражнения, успокаивающий массажспастических мышц, гидро- и криотерапию, импульсивные токи) 4) улучшение координации движений иусвоение сложных двигательных действий - элементов основных движений (наряду с физическими упражнениямипользуют ингибирующие позы для подавления патологических рефлекторных синергий, а для релаксации спастических мышц используют разновидности последовательной индукции - техники с изменением антагонистов, аименно "медленное вращение - задержка - релаксация" и "задержка - релаксация".Одновременно с восстановлением активных движений в положении лежа и сидя нужно учитьвыпрямляться и балансировать телом в стоячем положении (применяют высокий стул, который позволяет сидеть с почти разогнутыми коленными суставами, и гимнастическую лестницу). Постепенно в процессетренировки высоту стула уменьшают, ноги все больше согнуты в коленных суставах, пока поза непримет обычное сидячее положение. В дальнейшем выпрямление осуществляют с помощью турникета.Следующим этапом является обучение ходьбы. Основной задачей при этом является восстановление у больногоритма переменных реципрокных движений, которые являются при нормальной ходьбе. Если больной заучит ложныепатологические движения во время ходьбы (под влиянием и с элементами синергий), в дальнейшем крайне труднокорректировать.При гемиплегии нарушены нормальные двигательные синергии как опорной, так и маховой фазы во время ходьбы.Так, например, в ранней опорной фазе абдуктор тазобедренного сустава не сокращаются и таз наклоняется к неподдерживаемой стороне - получается типичная хромота. Для улучшения дефицитной дорсальной флексии стопы и построениянормальных двигательных комбинаций целесообразно применять ходьбу на месте с высоким подниманиембедер. Постепенно переходят к небольшому шагу с опорой на здоровую ногу (лучше с помощьютурникета), прогрессивно увеличивая длину шага до нормальной величины.Когда больной уже обучен осуществлять более или менее правильно отдельно маховую и опорную фазу,можно перейти к ходьбе - сначала с помощью турникета, потом с помощью палки и, наконец, к самостоятельной ходьбе.Следующий этап предусматривает преодоление препятствия, подниматься и спускаться по лестнице.Конкретное содержание программы определяется для больного степенью повреждениямозговой ткани, его локализацией.3.2. Эффективность использования тренажеров в процессе реабилитацииУчитывая, что уровень развития мелкой моторики кисти является важным фактором в выработке адаптационных возможностей организма, возникает необходимость улучшения качества реабилитационного процесса в направлении развития моторных функций кисти.Таким образом, задачами данной работы являются:1.Оценить выходной уровень моторных функцийкисти у постинсультных больных.2.Предложить комплекс реабилитационныхмероприятий, направленных на восстановление мелкой моторики кисти.3.Оценить эффективность предложенныхреабилитационных мероприятий.Для решения поставленных задач были использованы следующие методы:1.Метод педагогического эксперимента.2.Методмедико-биологическогоисследования(кинетические пробы, тест для руки Френчай, определение степени восстановления кисти).3.Метод математической статистики.Исследование проводилось на базе областного центра профессиональной реабилитации инвалидов. В исследовании участвовали 2 группы по 9 человек с диагнозом гемипарез постинсультного характера в возрасте 60 - 65 лет.Таблица 1. Список пациентов по клиническим формам инсульта№ФИОКлиническая форма инсультаЭкспериментальная группа1Смирнов РоманАтеротромботический ишемический инсульт2Синицин ФедорГеморрагический инсульт3Теслюев АнатолийКардиоэмболический ишемический инсульт4Коваленко АнатолийАтеротромботический ишемический инсульт5Шныгина ТатьянаГеморрагический инсульт6Шостак АлексейКардиоэмболический ишемический инсульт7Отрошко ЛюдмилаАтеротромботический ишемический инсульт8Кондаков ВячеславГеморрагический инсульт9Денисов ИгорьГемодинамический ишемический инсультКонтрольная группа1Пантелеев Максимгеморрагический инсульт2Коломисов Денисишемический инсульт3Кушнир Тамараишемический инсульт4Лабанков Сергей ишемический инсульт5Заморин Владимиришемический инсульт6Колбасюк Татьянгеморрагический инсульт7Чуличков Андрей ишемический инсульт8Иванов Игорьишемический инсульт9Бортник Сергейишемический инсультОбе группы исследованных занимались по стандартной методике ЛФК.Экспериментальная группа дополнительно занималась разработанным комплексом с использованием инвентаря для восстановления функций моторики кисти.Предложенная методика физической реабилитации предусматривает эффективнее восстановления функций кисти и уровня адаптационных возможностей пациентов, и включает упражнения с использованием специальных массажных мячиков, гимнастической палки, резинового диска, мини тренажеров, конструктора, пирамидки, мозаики и другого инвентаря.В предлагаемом комплексе применялись следующие упражнения:1.Упражнения с массажными мячиками.Использовались круговые массажные движения мячом по ладони и прокатки его от кисти до плеча вверх и наоборот, нажатие и опрокидывания мяча из руки в руку, катание мяча по столу.2.Упражнения с карандашом.Карандаш мы использовали как мини-тренажер.Выполняется прокрутки карандаша вперед-назад, взяв его двумя пальцами.3.Упражнения с теннисными шариками.Больные выполняли передачу теннисного шарика из одной руки в другую из исходного положения рук вытянутых вперед, и рук, поднятых вверх;вращения шариков пальцами в ладони по часовой стрелке и против.4.Упражнение с использованием специальной подставкис прикрепленными к ней резинками разной плотности.Больной выполняет растяжение резинок по мере возможности, начиная с самой тонкой.5.Упражнения с использованием эластичного бинта.Необходимо, двигая пальцы, подобрать бинт под ладонь;наматывать бинт на больную руку, при этом, здоровая остается неподвижной.6.Упражнение с использованием деревянной илиметаллической лесенки.Необходимо пальцами пораженной руки подняться по лесенке, по очереди «ступая» на ступеньки.7.Упражнения с использованием развивающих детскихигр.Больные собирают пирамидки, конструкторы, мозаики, кубик-рубик.Это одно из лучших средств для развития мелкой моторики кисти.9.Упражнения с клавиатурой.Клавиатура компьютерадостаточно удобная и эффективная для развития не только мелкой моторики, но и зрительно-пространственного восприятия, а также развития силы пальцев и чувство ритма.Используются упражнения на усвоение основного, верхнего и нижнего рядов.Все удары по клавишам должны быть четкими, отрывистыми и не очень сильными.Для оценки эффективности предложенной методики нами была сделана статистическая обработка полученных результатов до и после исследования (табл. 2).Таблица 2Средние результаты оценки функций кисти у пациентов исследованных групп в ходе исследованияПоказатель (единицы измерения)Контрольная группа (М ± т)Экспериментальная группа (М ± т)ДоисследованияПослеисследованияДоисследованияПослеисследования1-й тест кинетической пробы (с.)14,22 ± 0,8213,6 ± 0,714,33 ± 0,8111,67 ± 0,612-й тест кинетической пробы (раз)9,89 ± 0,4810,44 ± 0,5810 ± 0,5512,22 ± 0,58Тест Френчай (баллы)3,56 ± 0,253,89 ± 0,213,67 ± 0,254,56 ± 0,18Состояние восстановления кисти (баллы)5,56 ± 0,256,00 ± 0,175,56 ± 0,316,67 ± 0,17Из представленных результатов видно, что в начале исследования между средними показателями функций кисти в контрольной и экспериментальной группах не было достоверной разницы (Р> 0,05), что указывает на однородность и однотипность групп исследованных.Результаты в конце исследования показывают, что результаты оценки функций кисти в обеих группах улучшились, но можем наблюдать значительную разницу между показателями контрольной и экспериментальной групп, что свидетельствует о более эффективномпроцессе восстановления исследуемого показателя именно в экспериментальной группе (Р <0 , 05).Так среднее время выполнения трех полных переборов пальцев (1-й тест кинетической пробы) в контрольной группе сократился с 14,22 ± 0,82 до 13,6 ± 0,7 сек, а в экспериментальной - с 14,33 ± 0,81 до 11,67 ± 0,61 сек.Средний показатель количества сжатий кисти за 10 сек.(2-й тест кинетической пробы) в контрольнойгруппе изменился с 9,89 ± 0,48 раз до 10,44 ± 0,58, а в экспериментальной с 10 ± 0,55 до 12,22 ± 0,58 раз.По результатам теста Френчай средний балл контрольной группы повысился на 6,6% (с 3,56 ± 0,25 балла до 3,89 ± 0,21 балла), а средний балл экспериментальной - на 17,8% от нормы (с 3 , 67 ± 0,25 балла до 4,56 ± 0,18 балла).Средний показатель состояния кисти улучшился на 7,8% от нормы в контрольной (с 5,56 ± 0,25 балла до 6,00 ± 0,17 балла) и на 15,8% в экспериментальной группе (с 5,56 ± 0,31 балла до 6,67 ± 0,17 балла).По результатам статистической обработки данных разница между показателями контрольной и экспериментальной группы в конце исследования, как и изменение показателей в экспериментальной группе в ходе исследования оказалась достоверной (Р <0,05).ЗАКЛЮЧЕНИЕВ последние десятилетия значительное развитие приобрело изучение цереброваскулярных заболеваний, в частности их тяжелого проявления - инсультов.Появились новые сведения об этиологии и патогенезе ОНМК.Кроме того, продолжают исследовать особенности структуры и факторов риска возникновения инсультов, создавать новые средства диагностики, лечения и реабилитации больных ОНМК.Важным достижением стало освещение клеточно-молекулярных механизмов эволюции очаговой ишемии мозга, что имеет большое значение как для более глубокого понимания течения патологических процессов, так и для внедрения более эффективных схем лечения.Современное развитие медицины предусматривает постоянное совершенствование мероприятий по диагностике, лечению и профилактике заболеваний с учетом требований доказательной медицины.Система стандартизации медицинской помощи ориентирована на разработку медико-технологических документов, которые помогают врачу эффективно действовать в конкретных клинических ситуациях, избегая неэффективных и ошибочных вмешательств.Итак, проанализировав все полученные в ходе исследования результаты, мы прослеживает положительную динамику развития моторной функции кисти и уровня функциональной независимости пациентов. Исходя из этого, мы можем утверждать, что в экспериментальной группе процесс восстановления двигательных функций руки был построен эффективнее, чем в контрольной.Учитывая доказанную эффективность предложенного комплекса упражнений для восстановления функций рук и мелкой моторики пальцев, можем предположить, что данный комплекс необходимо внедрять в практику для улучшения качества реабилитационного процесса.Учитывая то, что развитие мелкой моторики кисти занимает недостаточное место в системе физической реабилитации, и учитывая анализ всех полученных результатов, мы можем сделать вывод, что в общий комплекс физической реабилитации после инсульта крайне важно включать специализированный комплекс упражнений, направленный именно на развитие мелкой моторики кисти.В дальнейшем, направление научных исследований в области реабилитации будет нацелен на восстановление функций мимических мышц лица постинсультных больных, и на улучшение качества реабилитационного процесса после инсульта в целом.ЛИТЕРАТУРАБолезни сердца: рук-во для врачей / под ред. Р.Г. Оганова. - М., 2006.Бунин Ю.А. Лечение неотложных состояний в кардиологии (часть I) Прогресс-Традиция, 2005. Бунин Ю.А. Лечение неотложных состояний в кардиологии (часть II) М: Прогресс-Традиция, 2007. Декларация о развитии прав пациентов в Европе (1994). — Режим доступа: zdravinform.mednet.ru/pub/EU.1997.C.29.R.doc.Законодательство в области психического здоровья и права человека: Свод методич. рек-ций по вопросам политики и оказания услуг в области псих.здоровья (Mentalhealthlegislationandhumahrights. Geneva, WorldHealthOrganization, 2003 (MentalHealthPolicyandServiceandGuidancePackage) // ВОЗ, 2006. — Режим доступа: http://www.who.int/mental_health/policy/MH%20Legislation%20and%20Human%20Rights_ru.pdf.Зозуля И.С., Мошенская А.П. Острый период ишемического инсульта: современный взгляд на проблему // Рус.мед. журнал. - 2009. - № 4 (72). - VII / VIII. - С. 67-73.Инсульт. Объединение усилий врачей первичного звена здравоохранения и специалистов высоких технологий./ А.А. Фокин, А.Е. Манойлов, Г.Н. Бельская, Э.Г. Волкова; ГОУ ДПО УГМАДО. - Челябинск, 2007. – 27сИнтенсивная терапия: нац. руководство. В 2т. Т.2 + CD-диск/ гл. ред. Б.Р. Гельфанд, А.И. Салтанов. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 783 сКатэрино, Дж. М. Медицина неотложных состояний: пер. с англ./ Дж. М. Катэрино, С. Кахан; под общ.ред. Д.А. Струтынского. - М.: Медпресс-информ, 2005. - 335 сМюллер, З. Неотложная помощь: справ.практ. врача: пер. с нем./ З. Мюллер. - 2-е изд. - М.: Медпресс-информ, 2007. - 455 с.Неотложная помощь в терапии и кардиологии/ под ред. Ю.И. Гринштейна. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 213 с.Неотложные состояния в кардиологии. Под ред. С. Майерсона, Р. Чаудари, Э. Митчела; пер. с англ. М.,Бином, 2009. Нервные болезни. /Под ред. А.М. Спринца/ - СПб, СпецЛит, 2006Права пациентов в Европейском Союзе. — Режим доступа: http://www.eu-patient.eu/Documents/Projects/Valueplus/Patients_Rights.pdf.Прихода И.В., Подорожко О.А. Вторичная профилактика ишемического инсульта и транзиторной ишемической атаки // Ремендиум. Журнал о рынке лекарств и медицинской техники. — 2006. — 7. — С.18-23.Международные руководящие принципы этики для биомедицинских исследований с участием человека: подготовленная Советом для международных организаций медицинских наук (CIOMS) в сотрудничестве с Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в Женеве. - 2002. - Режим доступа: http://www.fhi360.org/training/fr/Retc/pdf_files/cioms.pdf.Скворцова В.И., Голухов Г.Н., Губский Л.В., Шамалов Н.А., СидоровА.М., Бодыхов М.К., РамазановГ.Р., Якимович П.В., Киреев А.С. Системная тромболитическая терапия при ишемическом инсульте // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 2006. — 106, 12. — С. 24-31.Скворцова В.И., Стаховская А.В., Мешкова К.С, Шамалов Н.А. Методология создания медико-экономических стандартов оказания медицинской помощи больным с ишемическим инсультом // Журнал неврологии и психиатрии. — 2006. — 18. — 3-7.Скорая медицинская помощь: краткое руководство (рекомендовано для врачей, оказывающих первич. мед. - сан. помощь). - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2007. - 319 с.Трошин, В.Д.Неотложная неврология: руководство для врачей и студентов мед.вузов/ В.Д. Трошин. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: МИА, 2006. - 589 с