Клинико-физиологические подходы к общей анезтезии.

При увеличении мозгового кровотока вследствие гиперкапнии ускоряется элиминация С02 из мозга. Длительная гиперкапния приводит к хронической адаптации мозгового кровотока и приблизительно через 24 часа мозговой кровоток восстанавливается до исходного уровня. При рС02 70 мм. рт. ст. развивается максимальная вазодилятация, дальнейшее увеличение рС02 артериальной крови не вызывает изменения мозгового кровотока. Максимальное снижение мозгового кровотока наблюдается при рС02 20 мм. рт. ст., достигая ишемического порога для нормального функционирования нейронов (20 мл./100 г/мин). При этом формируется энергетическая недостаточность, дестабилизация мембран нейронов и выброс нейротрансмиттеров (глутамата), а развивающийся лактат-ацидоз способствует глиальной активации с последующим формированием некроза и апаптоза клеток в очагах ишемии. Величина мозгового кровотока прямо пропорциональна перфузионному давлению, которое зависит от сердечного выброса, и обратно пропорциональна сопротивлению мозговых сосудов. Постоянство перфузии мозговой ткани регулирует система ауторегуляции, контролирующая приток крови к различным отделам головного мозга в пределах системного артериального давления от 60 до 150 мм. рт. ст. Регуляторные процессы, обеспечивающие адекватное кровоснабжение головного мозга в различных жизненных ситуациях подразделяются на три вида феноменов: 1. суммарный мозговой кровоток остается практически неизменным при разных условиях, вызывающих изменения притока или оттока крови от черепа. Так неизменность кровотока через мозг в целом наблюдается в нормальных физиологических условиях при колебаниях среднего артериального давления от 50 до 160 мм. рт. ст.; 2. величина суммарного мозгового кровотока существенно изменяется при сдвигах содержания некоторых веществ в циркулирующей крови, с целью поддержания их неизменной концентрации во внутренней среде мозга. Наилучший уровень парциального давления углекислого газа в ткани мозга сохраняется при колебаниях этого показателя в артериальной крови от 30 до 60 мм. рт. ст.; 3. нарушение ауторегуляции мозгового кровотока может способствовать вторичному повреждению мозга, а именно повышение артериального давления ведет к отеку мозга (вазогенный отек). Кровоснабжение головного мозга на тканевом уровне представляет весьма пеструю картину, постоянно флюктуирующих по величине, дробных участков нервной ткани с различным кровенаполнением. Размер эти участков варьирует от значительных по размеру зон, охватывающих несколько функциональных образований головного мозга до отдельных нейрональных ансамблей. Причем наблюдается тесная корреляция между показателями функциональной активности и кровоснабжением нервной ткани. Наличие этих трех феноменов позволяет сделать заключение о существовании, по крайней мере, двух видов регуляции сосудистой системы головного мозга [16]. Первый вид регуляции состоит в обеспечении независимой доставки питательных веществ к головному мозгу при изменении в определенных пределах физических показателей системной гемодинамики химизма крови; второй - в обеспечении необходимого притока питательных веществ и удалении продуктов жизнедеятельности при изменении функциональной активности элементов нервной системы. Интегративными показателями, свидетельствующими об эффективности функционирования всех регуляторных компонентов мозгового кровотока, является показатель реактивности, то есть способности системы адаптироваться к изменяющимся условиям функционирования с целью оптимизации ее деятельности. Считается, что эффекты препаратов для анестезии на ауторегуляцию мозгового кровотока складываются в основном из прямого и непрямого воздействия. Непрямой эффект обусловлен влиянием анестетиков на метаболизм мозговой ткани. Прямой эффект связан с непосредственным действием анестетиков на тонус мозговых сосудов. Установлено, что все ингаляционные анестетики вызывают церебральную вазодилятацию (прямой эффект), следовательно, усиливают мозговой кровоток. Таким образом, во время ингаляционной анестезии фактически нарушается ауторегуляция мозгового кровотока, с другой стороны, эти препараты снижают метаболизм мозга (непрямой эффект), что в нормальных физиологических условиях сопровождается снижением мозгового кровотока за счет церебральной вазоконстрикции. Внутривенные анестетики обладают противоположным действием на тонус церебральных сосудов. Наиболее изучено действие барбитуратов. Тиопентал в основном обладает непрямым действием на мозговую ткань, снижая метаболизм мозга. Но также доказано, что тиопентал является выраженным вазоконстриктором. Этомидат обладает сходными с барбитуратами влиянием на мозговой кровоток. Скорость потребления кислорода и мозговой кровоток снижаются на 30-50%, а сопротивляемость мозговых сосудов возрастает до 200%. Таким образом, цереброваскулярная активность не нарушается. Диприван подавляет биоэлектрическую активность мозга, вызывая снижение потребление мозгом кислорода. При анестезии пропофолом С02 реактивность сохраняется, но становится несколько ограниченна. Снижается мозговой кровоток и внутричерепное давление. Ауторегуляция мозгового кровотока вероятнее всего не страдает. Кетамин вызывает увеличение мозгового кровотока. Под осложнениями анестезии следует понимать потерю управляемости анестезией, создающую непосредственную или потенциальную угрозу для жизни больного. Информация о типе, частоте и исходе осложнения обеспечивается исследованием летальности, инвалидизации и клинических инцендентов. По крайней мере, одно внутриоперационное осложнение отмечается у 9% оперируемых пациентов. Риск возрастает с увеличением длительности операции. Наиболее частыми осложнениями во время анестезии являются аритмия, гипотензия, побочные реакции на вводимые препараты и неадекватная вентиляция легких. Эти осложнения служат также основной причиной анестезиологической летальности, предотвратимой остановки сердца и возникновением стойких неврологических осложнений. В частности гипотензия и гипоксемия постоянно играют роль в неблагоприятном для пациента исходе анестезии. Аритмии описаны как наиболее часто встречающиеся критические инценденты. Брадикардия и тахикардия во время анестезии могут определяться как любой сердечный ритм с частотой менее 60 или более 100 уд/мин. соответственно. Большинство интраоперационных аритмий обусловлено фармакологическими или физиологическими альтерациями автономного тонуса, и, следовательно, потенциально предотвратимы или легко устранимы путем коррекции провоцирующего фактора. Синусовая брадикардия возникает в миоатриальном узле. Она часто наблюдается у здоровых пациентов при анестезии и связана с применением опиоидов или глубокого уровня анестезии. Брадикардия имеет клиническое значение, если она сопровождается экстрасистолой или снижением сердечного выброса. Синусовая тахикардия возникает при симпатической нервной стимуляции, являясь нормальной физиологической реакцией. Она наблюдается у большинства пациентов в тот или иной период подготовки и проведения операции, а также после операции. Симпатический тонус чаще всего повышается вследствие гипоксемии, неадекватной анестезии, гиповолемии, гипотензии. Гипотензия при анестезии у здоровых пациентов может определяться как среднее артериальное давление ниже 60 мм. рт. ст. определение систолического кровяного давления на 25% ниже дооперационного уровня указывает на гипотензию, особенно у пациентов, имевших исходную гипертензию. Гипотензия является следствием снижения сердечного выброса или системного сосудистого сопротивления (вазодилятация). Гипотензия при анестезии бывает многофакторной, причем часто ее причинным фактором является гиповолемия. Поскольку большинство анестетиков снижает и системное сосудистое сопротивление и сократимость миокарда, их относительная передозировка может вызвать значительную гипотензию, особенно у гиповолемичных людей. Неврологические проблемы проявляются, как правило, в послеоперационный период, но их возникновение обычно бывает интраоперационным. По имеющимся данным частота периферических повреждений составляет примерно1:1000. Причинным фактором чаще всего является небрежное позиционирование больного. Диапазон повреждений центральной нервной системы весьма широк: от минимальной дисфункции до инсульта и даже смерти. Их механизмом обычно являются гипоксемия и (или) гипотензия. В результате различных факторов, действующих во время оперативного вмешательства, запускается ишемический каскад метаболических реакций [26]. Основной целью общей анестезии является поддержание баланса между запросом и потреблением кислорода мозговой тканью, которая достигается путем контроля среднего артериального давления и внутричерепного давления. Диагностика внутричерепной гипертензии основывается на допплерографических паттернах «затрудненной перфузии», устанавливающихся на основании следующих признаков: снижение средней и диастолической линейной скорости кровотока и повышения пульсового индекса. Для контроля за течением анестезии различными авторами проводилось определение кислотно-основного состояния и напряжения кислорода крови. Нарушения, зафиксированные в буферных системах при различных видах анестезии, идентичны: респираторный ацидоз, увеличение парциального напряжения углекислого газа и снижение сатурации 02. В связи с повышением сродства гемоглобина к кислороду, которое зависит от величины рН, затрудняется отдача кислорода к тканям, что приводит к развитию тканевой гипоксии. Т.о., гипоксия смешанного характера сопровождает операцию и наркоз на всех этапах и способствует активации процессов свободнорадикального перекисного окисления липидов. Необходимо обратить внимание на то, что действие большинства анестетиков осуществляется через изменение физико-химических свойств биомембран, которые в свою очередь страдают при ускорении свободнорадикального процесса. Нельзя не учитывать опосредованное действие анестетиков на ПОЛ. Влияя на кровообращение, обмен веществ, опиатные рецепторы и их лиганды, влияя на уровень гормонов и действуя на другие факторы, анестетики существенно изменяют регуляцию свободнорадикального процесса в организме. Наибольшее усиление образования продуктов ПОЛ наблюдается при восстановлении микроциркуляции в ишемизированных органах и тканях, что имеет место при восстановлении микроциркуляции во время операции и анестезии. Возможными причинами активации ПОЛ ишемизированных тканей является небольшое остаточное количество кислорода в тканях после прекращения кровотока, накопление в условия ишемии двухвалентного железа, АДФ, НАДФ-Н, нарушение сопряжения между окислением и фосфорилированием, которое создает условия для образования активных форм кислорода и, прежде всего, супероксидрадикала. Головной мозг весьма чувствителен к гиперпродукции свободных радикалов, к так называемому «окислительному стрессу», так как все факторы ему препятствующие находятся в крови и в условиях ишемии не достигают нейрональных структур, в которых на фоне колоссального энергопотребления обнаруживается наиболее высокое во всем организме фосфолипидов - главного субстрата перекисного окисления, активирующегося при ишемии, олеиновой кислоты, железа, низкое содержание витамина А, отсутствие каталазы и церулоплазмина. В силу этих причин, именно окислительный стресс, ведущий к гиперпродукции свободных радикалов и повреждению мембран, в результате активации фосфолипазного гидролиза, играет в патогенезе ишемии мозга особенно важную роль. Так основным фактором, повреждающим митохондриальные, плазматические и микросомальные мембраны, является высокоактивный гидроксильный радикал ОН. Повышенная продукция свободных радикалов, инициируемая арахидоновой кислотой при ишемии мозга, является одной из причин длительного спазма сосудов и срыва церебральной ауторегуляции, а также прогрессирования постишемического отека и набухания за счет дезинтеграции нейронов и повреждения мембранных насосов. Природа создала защитный механизм, функционирующий в клетке и предохраняющий мембраны от избыточного переокисления. Условно можно выделить 3 системы антиоксидантной защиты клетки. Первая ступень - антикислородная, ограничивающая парциальное давление кислорода в тканях. Она способна блокировать дыхательные ферменты и группы соединений, депонирующих избыточный кислород. И имеет решающее значение, обеспечивая надежность последующих ступеней. Здесь участвует супероксиддисмутаза, которая восстанавливает и переокисляет супероксиданион в перекись водорода. Причем эффективность фермента возрастает в присутствии таких ферментов как глютатион-пероксидаза и глютатион-редуктаза. Вторая ступень - антирадикальная, которая направлена на ингибирование уже образовавшихся свободных радикалов, путем их инактивации или разрушения. Антиоксидантным эффектом обладают мочевина, стероидные гормоны, викасол, токоферол, аскорбиновая кислота. Наибольшее значение среди неферментных антиоксидантов имеет витамин Е, особенно альфа-токоферол. Он является основным внутриклеточным антиоксидантом, при этом он связывается с мембранным участком клетки и задерживает ПОЛ на стадии обрыва цепи. Апьфа-токоферол находится в большей своей части в местах скопления активных метаболитов кислорода. Вступая в реакцию с радикалами, а он является самым сильным акцептором супероксиданиона, витамин Е предохраняет ПНЖК от переокисления. Третья ступень защиты - антиперикисная, ответственная за разрушение уже образовавшихся перекисей. В антиперикисной защите участвуют глутатион, тиоловые соединения (цистеин, цистеамин), ЭН-группы белков [19,24,50]. Влияние соединений с тиольными группами на процесс ПОЛ зависит от функциональной активности глутатион пероксидазы. В присутствии этого фермента переводят перекисные соединения в спирты, при этом образуется вода и формируется дисульфидная связь. Наиболее быстрым альтернативным путем коррекции гипоксии является сукцинатоксидазное окисление. Активация сукцинатоксидазного окисления достигается через повышение активности сукцинатдегидрогеназы и улучшение проникновения экзогенного сукцината в митохондрии клеток. Таким образом, наиболее эффективным путем коррекции гипоксических нарушений в организме является комплексная активация дыхательной цепи: активация альтернативного сукцинатоксидазного окисления, стимуляция НАД - зависимого окисления и подавление радикальных процессов в клетке. В условиях гипоксии при резком снижении активности НАД - зависимых ферментов цикла Кребса, остро встает необходимость активации альтернативных НАД - метаболических потоков, и, прежде всего, окисляющего янтарную кислоту сукцинатдегидрогеназного шунта. В процессе функционирования биологических объектов вырабатываются вещества из группы радикалов, обладающие антиоксидантным действием, которые называют стабильными радикалами. Такие радикалы не могут отрывать атомы водорода от большинства молекул, входящих в состав клетки. Но они могут совершать эту операцию с особыми молекулами, имеющими слабо связанные атомы водорода. Последний класс химических соединений получил название антиоксидантов, поскольку механизм их действия основан на торможении свободнорадикальных процессов в тканях. Время жизни таких радикалов достаточно велико. Существующая в организме физиологическая антиоксидантная система представляет собой совокупную иерархию защитных механизмов клеток, тканей, органов и систем, направленных на сохранение и поддержание в пределах нормы реакций организма, в том числе, в условиях ишемии и стресса. Она включает систему внутриклеточных атиокислительных ферментных систем, противодействующих окислительному стрессу и обезвреживающих активные формы кислорода. К антиокислительным внутриклеточным ферментам относятся, прежде всего, супероксиддисмутаза, осуществляющая инактивацию супероксидного радикала, и каталаза, разлагающая пероксид водорода. Перекисное окисление липидов в фосфолипидных структурах биологических мембран плохо устраняется системой супероксиддисмутаза - каталаза. Детоксикация в этих структурах осуществляется главным образом ферментами системы глутатиона, прежде всего глутатионредуктазой, глутатионпероксидазой и гутатионтрансферазой. Наряду с атиоксидазными ферментами к числу высокомолекулярных антиоксидантов следует отнести сывороточный альбумин, гаптоглобин, трансферрин, ферритин, связывающие высокоактивные ионы, но слабо проникающие через мембраны. Контроль свободнорадикального окисления в головном мозге осуществляется также некоторыми нейропептидами. Так, введение АКТГ вызывает длительное снижение продуктов перекисного окисления липидов в мозге и крови и активирует супероксидперехватывающие системы головного мозга. Основные механизмы действия антиоксидантов основаны на стимуляции естественных ферментных систем. Известные к настоящему времени биологические и химически синтезированные антиоксиданты подразделяются на жирорастворимые и водорастворимые. Жирорастворимые антиоксиданты локализуются там, где расположены субстраты -мишени атаки свободных радикалов и пероксидов, наиболее уязвимые для процессов перекисного окисления биологические структуры. К числу таких структур относятся биологические мембраны и липопротеины крови, а мишенями в них являются ненасыщенные жирные кислоты. Среди жирорастворимых антиоксидантов наиболее известен альфа - токоферол. Из водорастворимых антиоксидантов наиболее известным является глутатион, играющий ключевую роль в защите клеток от активного кислорода. Второй по значимости среди водорастворимых антиоксидантов - система аскорбиновой кислоты, играющей наиболее важную роль в антиоксидантной защите головного мозга. Наиболее адекватным синергистом и практически повсеместным спутником аскорбиновой кислоты является система физиологически активных фенольных соединений. Количество известных фенольных соединений превышает 20 тысяч. В значительных количествах они встречаются во всех живых растительных организмах, составляя 1-2% биомассы [26]. При длительных экстремальных воздействиях, к которым относится и наркоз, может происходить истощение эндогенных антиоксидантов, что обусловлено повышением их потребления и снижением поступления из-за нарушений микроциркуляции. Это диктует необходимость применения их аналогов - антиоксидантов. Они представлены соединениями различной химической природы: витамины А, В, С, К, Е, серосодержащие препараты (унитиол, тиосульфат натрия), фенолы. Заместительная антиоксидантная терапия при общей анестезии позволяет активнее способствовать сохранению стабильности клеточных мембран, которая является непременным условием функционирования клеток и всего организма. Кроме того, имеются соединения, которые могут выступать в роли катализаторов или ингибиторов окисления. К таким соединениям можно отнести различные препараты, используемые для проведения общего обезболивания. Наиболее полно изучено действие барбитуратов. С начала 70-х годов появились сообщения об их способности защищать головной мозг от ишемии. Считается, что защитное действие тиопентала на мозг в основном обусловлено его непрямым действием на мозговой кровоток за счет выраженного снижения метаболизма мозга. Доказано, что тиопентал является выраженным церебральным вазоконстриктором [23]. Кетамин вызывает увеличение мозгового кровотока, но этот нежелательный эффект значительно снижается при совместном применении реланиума и фентанила. Однако, у больных с исходной внутричерепной гипертензией, несмотря на введение этих препаратов, имеется значительный риск повышения внутричерепного давления и ухудшение перфузии мозга. В ходе диприван - фентаниловой анестезии, несмотря на, значительное снижение линейной скорости кровотока, и системного артериального давления ауторегуляция мозгового кровотока не нарушается. Напротив ауторегуляторный ответ при такой анестезии улучшается за счет выраженного вазоконстриктивного действия дипривана. Возможности коррекции ишемических и гипоксических повреждений головного мозга зависят от двух составляющих: во-первых, это глубина воздействия патогенетических факторов (расстройства обмена энергии, нарушение синтеза и обмена трансмиттеров и нейромедиаторов, вне - и внутриклеточные электролитные нарушения и тесно связанная с ними глубина вне - и внутриклеточного нейронального и глиального отека, нарушение микроциркуляции и пр.); во-вторых - возможности реституции (т.е. процессов восстановления обратимо поврежденной структуры) за счет активации в условиях стресса как механизмов поддержания жизнедеятельности и функциональной активности отдельных нейроглиальных комплексов, так и гомеостаза мозга и организма в целом [8].ЗАКЛЮЧЕНИЕТаким образом, непременным условием общей анестезии должна быть защита пациента от повреждения в результате хирургического воздействия.Интраоперационное ощущение боли, даже если пациент и не вспомнит об этом, может запустить патофизиологические реакции, которые, как минимум, приведут к задержке пациента в ОРИТ или стационаре. Стресс-реакция в ответ на хирургическую агрессию развивается в ответ на действие необычных по качеству, силе или продолжительности раздражителей, путем активации двух ведущих реализующих стресс систем - гипоталямо-симпато-адреналовой и гипоталямо-гипофизо-кортикоадреналовой. Анестетические агенты по-разному влияют на состояние натриевых, калиевых, кальциевых каналов, причем существует определенная корреляция между степенью жирорастворимости препарата и его способностью блокировать натриевые каналы. На сегодня наиболее часто применяемыми в практике врача-анестезиолога методами являются методы как сочетанной, так и комбинированной анестезий. Так как рациональное сочетание положительных качеств современных препаратов, и исключение их побочных эффектов и осложнений, гарантируют надежное, достаточно безопасное для пациента, обезболивание.СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫЗильбер А. П., Лебединский К. М. Нужен ли нам поиск новых методик анестезии? Вестник анестезиологии и реаниматологии, 2013, № 1, с. 70–72.Лихванцев В.В., Кичин В.В., Исаев С.В. Влияние периоперационных факторов и выбора метода анестезии на частоту когнитивных расстройств в послеоперационном периоде. Вестник интенсив ной терапии, 2004, № 4, с. 67–69.Лихванцев В. В. Ингаляционная индукция и поддержание анесте зии. М.: МИА, 2013, 320 с.Полушин Ю. С. Всегда ли «совершенствование» методик анесте зии ведет к повышению их адекватности? Вестник анестезиологии и реаниматологии, 2012, № 5, с. 3–6.AmericanSocietyofAnesthesiologists. Anesthesia and you. Park Ridge: ASA, 1999.Baars JH, Benzke M, von Dincklage F, Reiche J, Schlattmann P, Re hberg B. Presynaptic and postsynaptic effects of the anesthetics sevoflurane and nitrous oxide in the human spinal cord. Anesthesiology. 2007 Oct;107 (4):553–62.Baden J.M., Rice S.A. Metabolism and toxicity of inhaled anesthetics. In: Miller R.D., Cuchiara R. F., Miller E.D. et al., eds. Anesthesia. Phila delphia, London, Toronto, Montreal: Churchill Livingstone, 2000; 147–73.Chen Y, Dai TJ, Zeng YM. Strychnine-sensitive glycine receptors me diate the analgesic but not hypnotic effects of emulsified volatile anesthetics. Pharmacology. 2007;80 (2–3):151–7.Eger E.I., Saidman L.J., Brandstater B. Minimum alveolar anesthetic concen tration: a standard of anesthetic potency. Anesthesiology 1965; 26: 756–63. Fassoulaki A, Skouteri I, Siafaka I, Sarantopoulos C. Local application of volatile anesthetics attenuates the response to a mechanical stimulus in humans. Can J Anaesth. 2005 Nov;52 (9):951–7.Franks NP. Molecular targets underlying general anaesthesia. Br J Pharmacol. 2006 Jan;147 Suppl 1: S72–81. Review. Franks N. P., Lieb W.R. Molecular and cellular mechanisms of general anaesthesia. Nature. 1994 Feb 17;367 (6464):607–14.Halford F. J. A critique of intravenous anesthesia in war surgery. An esthesiology 1943; 4: 67–9.Hang L, Shao D, Yang Y, Sun W, Dai T, Zeng Y. Alpha-amino-3-hy droxy-5-methyl-4-isoxazolepropionic acid receptors participate in the analgesic but not hypnotic effects of emulsified halogenated anaesthetics. Basic Clin Pharmacol Toxicol. 2008 Jul;103 (1):31–5.Hang LH, Dai TJ, Zeng YM. Spinal N-methyl-D-aspartate receptors may mediate the analgesic effects of emulsified halogenated anesthetics. Pharmacology. 2006;76 (3):105–9.Hang LH, Shao DH, Gu YP, Dai TJ. Involvement of kainate receptors in the analgesic but not hypnotic effects induced by inhalation an esthetics. Pharmacol Rep. 2011;63 (4):949–55.Hang LH, Shao DH, Wang H, Yang JP. Involvement of 5-hydroxy tryptamine type 3 receptors in sevoflurane-induced hypnotic and analgesic effects in mice. Pharmacol Rep. 2010 Jul-Aug;62 (4):621–6.Hang L.H., Dai T.J., Zeng Y.M. Spinal N-methyl-D-aspartate receptors may mediate the analgesic effects of emulsified halogenated anes thetics. Pharmacology. 2006;76 (3):105–9.Harper MH, Winter PM, Johnson BH, Eger EI 2nd. Naloxone does not an tagonize general anesthesia in the rat. Anesthesiology. 1978 Jul;49 (1):3–5.Himukashi S, Miyazaki Y, Takeshima H, Koyanagi S, Mukaida K, Shich ino T, Uga H, Fukuda K. Nociceptin system does not affect MAC of volatile anaesthetics. Acta Anaesthesiol Scand. 2005 Jul;49 (6):771–3.Jakobsson J. Desflurane: A clinical update of a third-generation inhaled anaesthetic. Acta Anaesthesiol Scand., 2011, № 3, p. 3–9.Kindler C. H., Yost C. S. Two-pore domain potassium channels: new sites of local anesthetic action and toxicity. Reg Anesth Pain Med. 2005 May-Jun;30 (3):260–74.Kissin I. General anesthetic action: an obsolete notion? Anesth Analg 1993; 76: 215–8.Koyama T, Mayahara T, Wakamatsu T, Sora I, Fukuda K. Deletion of mu-opioid receptor in mice does not affect the minimum alveolar concentration of volatile anaesthetics and nitrous oxide-induced analgesia. Br J Anaesth. 2009 Nov;103 (5):744–9.Liao M, Laster MJ, Eger EI 2nd, Tang M, Sonner JM. Naloxone does not increase the minimum alveolar anesthetic concentration of sevoflu rane in mice. Anesth Analg. 2006 May;102 (5):1452–5.Lin L-H, Chen LL, Zirrolli JA, Harris RA. General anesthetics potentiate gamma-aminobutyric acid actions on gamma-aminobutyric acidA receptors expressed by Xenopus oocytes: Lack of involvement of intracellular calcium. J Pharmacol Exp Ther 1992; 263: 569–78.Reves J.G., Glass P.S.A., Lubarsky D.A. Nonbarbiturate intravenous anes thetics. In: Miller R.D., Cuchiara R.F., Miller E.D. et al., eds. Anesthesia. Phil adelphia, London, Toronto, Montreal: Churchill Livingstone, 2000; 228–7. Roizen MF, Horrigan RW, Frazer BM. Anesthetic doses blocking adren ergic (stress) and cardiovascular responses to incision — MAC BAR. Anesthesiology. 1981 May;54 (5):390–8.Tomi K, Mashimo T, Tashiro C, Yagi M, Pak M, Nishimura S, Nishimura M, Yoshiya I. Alterations in pain threshold and psychomotor response associated with subanaesthetic concentrations of inhalation anaes thetics in humans. Br J Anaesth. 1993 Jun;70 (6):684–6.Wang YW, Deng XM, You XM, Liu SX, Zhao ZQ. Involvement of GABA and opioid peptide receptors in sevoflurane-induced antinociception in rat spinal cord. Acta Pharmacol Sin. 2005 Sep;26 (9):1045–8.Yeo ST, Holdcroft A, Yentis SM, Stewart A, Bassett P. Analgesia with sevoflurane during labour: ii. Sevoflurane compared with Entonox for labour analgesia. Br J Anaesth. 2007 Jan;98 (1):110–5.ПРИЛОЖЕНИЯПриложение 1Компоненты общей анестезии, достижение которых необходимо (голубой) или исключено (красный).Приложение 2Окончательный вариант компонентов общей анестезии Анальгезия Выключение сознания Нейровегетативное Миорелаксация торможениеИВЛУправление обменом Управление кровообращением