Участие акушерки в ведении беременности,родов,послеродового периода у пациенток с заболеваниями органов зрения

Проводя лазерное лечение, одни авторы используют достаточно обширное «агрессивное» влияние,проводя циркулярную ЛКС в сочетании с отграничивающей лазеркоагуляцией дистрофических очагов [11]. Другие исследователи предлагают проводить ЛКСпо границе патологических изменений с разнойплотностью барьера, а при выраженном прогрессировании ПВХРД – в сочетании со сплошной лазеркоагуляцией по поверхности ретинальных изменений, учитывая при этом, что у беременных женщин изменяетсяход и калибр сосудов, повышаются ростовые критерии, которые оказывают влияние на проницаемость сосудистойстенки сетчатки. Такое вмешательство может приводить к таким осложнениям, как ретинальныекровоизлияния, разные по объему иплощади, итранссудативные отеки.Предложенные различными исследователями значимые признаки ПВХРД основываются наисследовании линейной скорости кровотока в акустической плотности склеры инадблоковой артерии.Они достаточно сложны и не дают представления о характере патологического очага и полнотыпредставления о его блокировании. Эти признаки,как изменение размера перипапиллярной атрофии,калибра и хода ретинальных сосудов, достаточно вариабельны даже в течение суток и не могут предсказывать степень прогрессии ПВХРД.Увеличение количествабеременныхповторно, разный возраст пациенток, а также особенности изменений их организма, которые носят полиморфный характери приводят к функциональным нарушениям в сетчатке, являются базой для разработки новых способов офтальмологическогообследования и исследования на доклиническом этапе ретинальных изменений в генезе миопии разнойстепени, с последующимрациональным родоразрешением ищадящей ЛКС.Анализ взаимосвязи степени близорукости и тактики родоразрешенияПроведем ретроспективный анализ способов родоразрешения, подходов к ведению беременности и послеродового периода у женщин с близорукостью разной степени, которые используются в современной акушерской практике, и перспективы их развития на сегодняшний день.Было установлено отсутствие причинной связи между беременностью, отслоением сетчатки и родами на примере 433 пациенток с близорукостью разной степени. Приведенная оценка способов, которые используются для обследования беременных с близорукостью, современным требованиям к качеству оказания специальнойакушерско-гинекологической и офтальмологической помощи пациенткам.Определены главные стадии ведения беременности, послеродового периода и родов у пациенток с близорукостьюсогласно последним научным достижениям в сфереакушерства-гинекологии иофтальмологии. Также доказано, что родоразрешение пациенток с близорукостьювысокой и средней степени рационально проводить через естественные родовые пути на фоне длительной эпидуральной анестезии, которая позволяет медикаментозным способом исключить потуги и предупредить появление офтальмологических осложнений. Также следует отметить актуальность проблемы и необходимость последующего совершенствования тактики ведения беременности, послеродового периода и родов у пациенток с близорукостью.На сегодняшний день не существует единого подхода к ведению беременности, послеродового периода и родов у пациенток с близорукостью разной степени.Большая часть акушеров-гинекологов считают обязательным выключение периода потуг плановым оперативным родоразрешением, мотивируя данное решение опасностью прогрессирования близорукости во время беременности, высоким риском появления отслойки сетчатки в связи с увеличенным напряжением и обширными изменениями центральной гемодинамики и объемной скорости мозгового кровотока во процессе родов. Как следствие, частота плановых оперативных родов у пациенток с миопией в России с каждым годом увеличивается, достигая 29,22%. Это, в свою очередь, не может не приводить к повышению частоты послеродовых гнойно-септических осложнений, повышению материнской заболеваемости, повышению койкодней пребывания роженицы в стационаре и увеличению степени заболеваемости новорожденных.Цель.Проанализировать тактику родоразрешения у пациенток с лизорукостью различной степени.Материал и методы.Был проведен ретроспективный анализ 5440 амбулаторных карточек, 4270 историй болезни, 320 анкет беременных, которые с 2013 по 2016 г. проходили обследование и лечение в роддоме № 3 г. Москвы и консультативной поликлинике клинической офтальмологической больницы «Микрохирургия глаза». Для исследования применялись методы системного анализа, медикосоциальный, эпидемиологический, исторический, статистический иклинический. Полученные сведения были обработаныпри помощи статистических методов, а именно:многофакторным регрессивным илинейным однофакторньм, параметрическим, линейным непараметрическим ипараметрическим, корреляционным, многофакторным и однофакторньм дисперсионным анализами. Достоверность сведений была определена при помощи коэффициентовФишера, Стьюдента, х2.Результаты и их обсуждение. Анализ полученных данных показал, что из 433 женщин с близорукостью от 1 до 23 дптр, первые роды были у 314 (72,5%) пациенток, из них 290 (67%) были впервые беременны. Беременных во второй раз было 119 (27,5%). У 167 (38,6%) пациенток беременность наступала на фоне экстрагенитальной патологии. Осложненная беременность была отмечена у 251 (58,0%) беременной. Абдоминальное родоразрешение было проведено у 186 (42,9%) беременных, самопроизвольные роды у 247 (57,%). Итоги анализа тактики проводимого родоразрешения у беременных с близорукостью различной степени в период с 2013 по 2016 год приведены в таблице 1. Характер осложнений, которые наблюдались в послеродовом периоде, приведен в таблице 2.В последнее время выключение периода потуг при помощи плавного оперативного родоразрешения считается обязательным. Это мотивируют опасностью прогрессирования миопии во время беременности и большим риском появления отслойки сетчатки. Тем не менее, прогрессирование близорукости и дистрофических изменений на глазном дне возможно и не связано с беременностью. Данная тактика в отношении проведения родов не имеет аргументов. Например, при проведении данного исследования было выявлено, что среди 186 женщин, которым было проведено абдоминальное родоразрешение, 149 (80,1%), имели заключение офтальмологов с рекомендациями обязательного выключения периода потуг, которые не были подтверждены каким-то функциональными или другими способами исследования, что свидетельствовало бы о наличии возможных рисков.Анализ послеродовых инфекционно воспалительных осложнений показал, что они были у 30% абдоминально родоразрешенных беременных,тогда как после самопроизвольных родов — только в 3% случаев (см. табл. 2). Было рождено 434 живых ребенка, в том числе, одна двойня. В удовлетворительном состоянии было рождено 375 (86,4%) детей, гипоксический синдром при рождении был выявлен у 26 (6%) детей. Гипоксическое поражение ЦНС в неонатальном раннем периоде было диагностировано у 23 (5,3%) новорожденного, при этом, в три раза чаще он встречался после кесарева сечения. Офтальмологических осложнений, например, нарушения зрения, прогрессирование близорукости, отслойка сетчатки у беременных как во время родов, так и в послеродовом периоде не было выявлено ни в одном случае (см. табл. 2).Нужно отметить, что проблема близорукости при беременности уже более ста лет находится в поле зрения исследователей. Ей были посвящены многочисленные работы ученых разных государств.Были проведены многочисленные клинические исследования, которые не выявили изменений в рефракции, кривизне и толщине роговицы, аккомодации у пациенток с близорукостьюпосле и во время беременности. Не было найдено каких-тозначительных отличий в картине глазного дна у пациенток с высокой осложненной близорукостью и высоким риском развития регматогенной отслойки сетчатки после самопроизвольным родов в сравнении с картиной глазного дна до родов. В данную группу пациентов входили роженицы, которые имели периферический ретиношизис, решетчатую дистрофию, разрывы сетчатки с будущей лазеркоагуляцией, и были до беременности прооперированы согласно отслойке сетчатки. На основе исследований были подведены итоги об отсутствии связи между беременностью, отслойкой сетчатки и родами в близоруких глазах. Не нашли также клинического подтверждения утверждения, что изменения картины глазного дна являются противопоказанием к новой беременности и показанием к прерыванию беременности. Также не нашли клинических доказательств данные о том, что хориоретинальные периферические дистрофии, которые являются одним из критериев риска развития отслойки сетчатки, начинают прогрессировать при осложненном течении беременности.Не существует аргументированных сведений о целесообразности криопексии или профилактической лазеркоагуляции сетчатки во время беременности у пациенток с безсимптомными дегенеративными изменениями глазного дна и близорукостью высокой степени. Следует также отметить, что зачастую сама лазеркоагуляция сетчатки может приводить к повлению осложнений, например, остлойка сетчатки и др.В доступных за последние 50 лет трудах не было найдено ни одного случая, который бы клинически описывал развитие отслойки сетчатки у пациенток с близорукостью под воздействиемродов ибеременности. В иностранных государствах вообще нет понятия планового родоразрешения.Следует отметить, что во время проведения данных популярных на сегодняшний день лазеркорригирующих рефракционных операций (Lasik), внутриглазное давление увеличивается до 50-60 мм рт. ст. Тем не менее, в литературе не описано ситуацийпоявления отслойки сетчатки после проведения данных операций. В то же время существуют сообщения о том, что во время 2 периода родов, как у пациенток с гестозом имиопией, так и у пациенток с физиологической беременностью, внутриглазное давление может увеличивать только до 26-28 мм рт. ст.Остается необъяснимым тот факт, почему, когда речь заходит о тактике ведения родов у пациенток с близорукостью, а зачастую и с эмметропией, рекомендуют обязательное выключение периода потуг.Современные достижения анестезиологии позволяют пересмотреть существующие в настоящее время представления о необходимости только абдоминальных родов в сложных ситуациях. Известны сведения об успешном применении долговременной эпидуральной анестезии (ДЭА) при родоразрешении у беременных с близорукостью различной степени. Данный способ в комплексе с спазмолитической и вазодилатирующей терапией нормализует гемодинамику сосудистого тракта глаза, включает медикаментозно потуги и позволяет проводить роды безопасно через естественные родовые пути.ЗаключениеСледовательно,подведемследующиеитогипоработевцелом:1.    При проведении ретроспективной оценки беременных женщин с близорукостью различной степени как во время, до, так и в послеродовом периоде, офтальмологических осложнений, например, прогрессирование близорукости, нарушение зрения, отслойка сетчатки не было выявлено ни в одной ситуации.2.    Послеродовые инфекционно-воспалительные осложнения при абдоминальном родоразрешении были встречены у 30% беременных.В большинстве ситуаций — 80,1% пациенткам, которым было проведено абдоминальное родоразрешение, имели необоснованные заключения офтальмологов с рекомендациями обязательного выключения периода потуг.СписоклитературыАветисов Э. С. Близорукость. – М.: Медицина. – 2009. – С. 64-70, 168-170.Балашевич Л. И., Качанов А. Б. Клиническая корнеотопография и аберрометрия. – М.:ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза». – 2008. – С. 91, 139-140.Граданчиков В.А. Функциональная морфология путей микроциркуляции в стекловидном теле (экспериментально-морфологическое исследование): Автореф. дис. … канд. мед. наук. Уфа, 2007.Минаев Ю.Л. Контроль миопии с помощью очковых и контактных линз // Вестник оптометрии. – 2011. – №1. –С. 40-46.Миронов А.В., Тарасова И.В., Давыдова И.Г. Угроза невынашивания на ранних сроках в аспекте дальнейшего течения беременности и её исхода //Вестник Российского Университета дружбы народов. - 2007. -№5. - С. 133.Мирсаяфов Д.М., Аникеева О.А., Албакова Х.М., Тарутта Е.П., Толорая Р.Р. Патология роговицы при ортокератологической коррекции миопии. // Российкий офтальмологический журнал . – 2009. – Т. 2. – №3. – С. 29-35.Саматова Р. Р. Разработка методов прогноза и лечения прогрессирующей миопии у детей: Автореф. дис. … канд.мед.наук. – СПб. – 2011. – С.4-6.Толорая. Р.Р. Исследование эффективности и безопасности ночных ортокератологических линз в лечение прогрессирующей близорукости: Автореф. дис. … канд.мед.наук. – М. – 2010. – С. 3-5, 22-23.Филиппова Г. Г. Психологические проблемы при нарушениях репродуктивной функции у женщин. // Материалы Интернет-конференции «Психология и семья». Белорус, гос. пед. ун-т. 2005.Hiraoka Takahiro, Okamoto Chikako, Ishii Yuko, Kakita Tetsuhiko, Oshika Tetsuro. Contrast Sensitivity Function and Ocular Higher_Order Aberrations following Overnight Orthokeratology // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. – 2007. Vol. 48. No. 2. –P. 550-556.ПриложенияТаблица 1 – Анализ тактики родоразрешения у беременных с близорукостью разной степени с 2003 по 2016 гг.Таблица 2 – Анализ осложнений в послеродовом периоде у женщин с близорукостью разной степени