Организация специализированного сестрин ухода за пациентами в депресивном состоянии

Не следует бояться больных, но не нужно бравировать излишней храбростью, так как это может привести к тяжелым последствиям.Следует помнить о возможных внезапных (импульсивных) агрессивных поступках больных, направленных против персонала или других больных. Вообще же агрессивные действия больных в отношении медицинского персонала - явление редкое. Ни в коем случае нельзя озлобляться, обижаться на больных за их агрессивные намерения или действия, которые объясняются болезнью. По выздоровлении часто можно слышать, как больной просит извинить его за поведение в прошлом.Медицинская сестра детально должна знать обязанность санитаров и следить за их работой, помнить о недопустимости снятия санитарного поста без обеспечения замены. Новой смене санитаров, вступающей на пост, медицинская сестра должна дать указания, какие больные нуждаются в строгом надзоре, особенно в уходе. К таким чаще всего относятся больные в депрессивном состоянии, с галлюцинациями, бредом, особенно с бредом физического воздействия и преследования, больные эпилепсией с частыми припадками или с периодическими приступами, расстройства сознания, физически слабые больные, отказывающиеся от еды, и др.Применение сестринского процесса при наблюдении и лечении пациентов с депрессией требует от медицинской сестры не только творческого подхода, но и различных навыков и умений:- интеллектуальных – умения критически мыслить, навыков анализа и синтеза информации, принятия решений;- психологических – навыков создания доверительной атмосферы, проявления толерантности к чужому мировоззрению;- коммуникативных – навыков эффективного общения, умения активно слушать и воспринимать услышанное, получать информацию и предоставлять её;- педагогических – умений, связанных с обучением пациента и членов его семьи.Таким образом, сестринский процесс дает возможность индивидуального планирования сестринского ухода, стимулирует участие пациентов в уходе, дает возможность осуществления непрерывного ухода за пациентами с депрессивным состоянием.3.Практическая часть3.1.Организация исследованияЭкспериментальная часть исследования выполнена в психоневрологическом диспансере (указать где), получающих лечение в 2016 году с различной давностью заболевания.В процессе эксперимента обследован 21 больной с проявлением деперссии, причем у 7 человек депрессия была не как основное заболевание, а развилась на фоне соматических заболеваний (оперированная онкология, перенесший инсульт, ампутация стопы).Критерии включения пациентов в исследования были основные проявления депрессии:наличие эмоциональных проявлений (тоска, раздражительность, тревога, снижение самооценки, снижение интереса к окружающему) физических проявлений (нарушение сна, снижение аппетита, повышенная утомляемость)Поведенческих проявлений (склонность к уединению, отказ от развлечений, пассивность)Мыслительных проявлений (трудность сосредоточения на вопросах, мрачное видение будущего, мысли о самоубийстве).В данной работе мы предположили, что использование эффективных форм сестринского ухода при лечении больных, находящихся в депрессивном состоянии оказывает положительное влияние на проявление депрессивных состояний больных.Для проверки гипотезы больные были разделены на три основных группы по 7 человек в каждой:1 группа – 7 человек с проявлениями депрессии, получающие стандартную терапию, сестринский уход осуществлялся согласно должностной инструкции с соблюдением правил этики и деонтологии.2 группа – 7 человек с проявлениями депрессии, получающие помимо стандартного лечения немедикаментозное лечение (медицинская сестра проводила тренинги, активно вовлекала больных в трудовые занятия, организовывала культурные мероприятия).3 группа – больные с проявлением депрессии на фоне соматических заболеваний.Все жалобы больных оценивались по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), где 10 баллов – максимальная выраженность, 1 балл – минимальная выраженность, 0 – отсутствие жалобы. До и после проведения эксперимента у всех больных были оценены риски суицидальной наклонности по данным опросника суицидального риска в модификации Т.Н.Разуваевой (приложение 1) и степень личностной тревожности по шкале Спилберга-Ханина (Приложение 2).3.2. Результаты оценки эффективности сестринского ухода при лечении больных в депрессивном состоянииВ начале работы мы проанализировали возрастную и половую структуру лиц, подверженных депрессивным состояниям, так из 21 человек депрессии были подвержены 10 человек в возрасте от 30 до 40 лет, 1 человек младше 30 лет, 4 человека - от 40 до 50 лет и 5 человек старше 50 лет (рис. 1).Полученные данные несколько расходятся с литературными, считается, что депрессивным состояниям подвержены лица подросткового и пенсионного возраста [14]. По нашим данным, наибольшая частота депрессий отмечается именно у трудоспособного населения, вполне возможно это обусловлено нестабильной экономической ситуацией.По данным ВОЗ депрессивным расстройствам наиболее подвержены женщины [15], в ходе нашей работы мы выявили аналогичную закономерность (рис. 2).Рис. 1 Возрастная структура больных с депрессивными состояниямиРис. 2Структура больных по гендерному признаку в зависимости от возраста (в %)Затем нами были проанализированы основные причины депрессивных расстройств населения, которые структурировали в следующие группы:Психогенные депрессии – возникли в результате различных жизненных обстоятельств (утрата родных, заболевание родных, развод, одиночество).Депрессии, связанные с эндокринными сдвигами в организме – возникли в результате перестройки репродуктивной системы – женщины в послеродовом состоянии и климактерическом периодеОрганические и симптоматические депрессии – наличие серьезных соматических заболеваний (это вся 3-я группа обследуемых).Депрессии, связанные с алкогольной и наркотической зависимостьюЯтрогенные депрессии - связаны с длительным приемом лекарственных препаратов.Структура причин депрессивных расстройств представлена на рисунке 3.Рис. 3 Причины депрессивных расстройств у больных (в %)До начала терапии нами были проанализированы основные жалобы, на которые обращали внимание пациенты с депрессивным состоянием. Среди них преобладала апатия, безразличие к окружающему, мысли о суициде, нарушение сна, потеря аппетита среди больных, у которых депрессия развилась на фоне соматических заболевания преобладали поведенческие расстройства – склонность к уединению, замкнутость. (таб. 1).Таблица 1Распространенность основных жалоб у пациентов, находящихся в депрессивном состоянии в группах сравнения (%)1 группаn=72 группаn=73 группаn=7Эмоциональные проявления85,7%71,4%28,6%Физические проявления100%57,1%85,7%Поведенческие проявления71,4%57,1%42,8%Мыслительные проявления57,1%85,7%71,4%Во визульно-аналоговой шкале мы оценили выраженность тех или иних жалоб в группах пациентов. Было отмечено, что наиболее выражены жалобы эмоционального характера являются наиболее выраженными у пациентов 1 и 2 групп, у больных 3 группы самыми выраженными являются физические и мыслительные проявления.Согласно опроснику для определения личностной тревожности по шкале Спилберга-Ханина нами было отмечено, что большинство пациентов имеют высокую и среднюю степень тревожности (рис. 4). С помощью данной методики мы оценивали уровень тревожности в данный момент – реактивную тревожность. Следует отметить, что личностная тревожность как характеристика человека имеет место быть у каждого, поэтому низкий уровень мы принимали как за долженствующую тревожность, а не проявления депрессивных состояний.Рис. 4Уровень тревожности у пациентов с депрессивными расстройствами до начала лечения (%)Оценка суицидальных наклонностей проводилась с помощью опросника суицидального риска в модификации Т.Н.Разуваевой. Нами было выявлено, что у 1 человека из всех испытуемых отмечалась «Отрицательная концепция окружающего мира». Согласно этой концепции мир воспринимается как враждебный, не соответствующий представлениям о нормальных или удовлетворительных для человека отношениях с окружающими. У трех пациентов отмечался уровень несостоятельности суицидальных наклонностей, согласно которой у больного выделяется отрицательная концепция собственной личности. Представление о своей несостоятельности, некомпетентности, ненужности, «выключенности» из мира. Данная субшкала может быть связана с представлениями о физической, интеллектуальной, моральной и прочей несостоятельностью. Несостоятельность выражает интрапунитивный радикал. Формула внешнего монолога – «Я плох».У остальных пациентов суицидальных наклонностей не было выявлено.Всем пациентам врачом были назначены антидепрессивные препараты, 2 пациентам в составе комбинированной терапии. Сестринский уход был осуществлен с соблюдением правил этики и деонтологии.Больные, находящиеся в состоянии депрессии, часто не способны к вербальному общению, поэтому при общении с ними медсестра передавала им знаки своего уважения и заботы о них невербальными средствами.Со второй группой больных помимо стандартных манипуляций сестринского процесса были проведены тренинги (релаксационные), беседы с родственниками о правилах ухода за такими больными. Все больные активно вовлекались в трудовой процесс – медицинская сестра давала задания (помочь позвать всех на обед, организовать очередь на прием к врачу), устраивались культурные мероприятия (сказкотерапия – чтение по ролям, просмотры тематических фильмов).После этого мы вновь оценили жалобы, проявления депрессии, уровень тревожности и риск суицида во всех группах.После курса терапии у части больных 1 группы сохранялись жалобы эмоционального характера, мыслительные проявления, среди пациентов 2 группы жалоб почти никто не предъявлял, физические проявления депрессии сохранялись у 2 больных третий группы (табл. 2)Таблица 2Распространенность основных жалоб у пациентов, находящихся в депрессивном состоянии в группах сравнения (%)1 группаn=72 группаn=73 группаn=7Эмоциональные проявления14,3%0%0%Физические проявления28,6%14,3%28,6%Поведенческие проявления0%0%14,3%Мыслительные проявления28,5%0%14,3%По данным ВАШ выраженность жалоб снизилась, максимальный балл не был отмечен ни в одно группе пациентов, сохраняющиеся физические проявления депрессии у больных 2 группы в среднем составили 4 балла, в то время как у пациентов 1 группы они составили 7 баллов.После проведенного лечения мы отметили изменение уровня личностной тревожности (рис. 5), причем в группе где медицинская сестра проводила дополнительные виды сестринского ухода отмечалось значительное снижение уровня тревожности.Рис. 5 Выраженность личностной тревожности в группах сравнения после лечения (в %)По данным опросника суицидального риска в модификации Т.Н.Разуваевойпосле проведенной терапии суицидальных наклонностей ни у одного пациента отмечено не было.3.3. Анализ полученных результатов исследованияВ ходе данной научной работы мы подтвердили гипотезу о том, что именно эффективные методы сестринского ухода способствуют уменьшению проявления депрессивных расстройств, что обеспечивает развитие стойкой ремиссии при данных заболеваниях.При анализе полученных данных мы выявили, что депрессивным состояниям наиболее подвержены лица трудоспособного возраста. Вполне возможно, это обусловлено «стилем» современной жизни, большой нагрузкой на работе, уровнем социального развития и стрессовой нагрузкой.Если говорить о гендерном признаке при развитии депрессивных состояний, то наши данные сходятся с мировыми в том, что развитию депрессии наиболее подвержены женщины. В многих научных исследований такая структура объясняется различным строением мозга у мужчин и женщин. Считается, что у женщин мозг наиболее активный и находится в постоянной работе и, следовательно, в перегрузках. Лимбическая система, отвечающая за эмоциональный фон, также наиболее активна у женщин [10]. Все это может обуславливать развитие депрессивных состояний у женщин.Анализируя причинный фактор в развитии депрессивных состояний можно сказать, что преобладают органические и психогенные факторы. Возможно, это обусловлено высокой распространенностью социально-значимых заболеваний с развитием инвалидизации и высоким уровнем смертности. Так, например, страх человека, перенесшего инсульт, потерять работу, утратить навыки самообслуживания приводит к развитию депрессивных состояний. Отсутствие знаний о навыках реабилитации, возможностей современной медицины при восстановлении лиц, перенесших онкологию, у лиц с ампутацией конечностей, также зачастую являются причиной депрессивных расстройств.Все виды проявлений депрессии встречаются очень часто у пациентов, это и эмоциональный фактор и физические, и поведенческие проявления. Отмечено, что эмоциональный фактор депрессии преобладает при развитии данного состояния как самостоятельного заболевания, преобладает. У лиц в депрессивном состоянии на фоне соматических заболеваний на первом плане отмечаются физические проявления депрессии в виде нарушения сна, отказа от еды. Также для них характерны мыслительные проявления депрессивных расстройств: они трудно сосредотачиваются на вопросах, отмечается замкнутость, эти больные подвержены наличию бесперспективного видения будущего.В ходе проведения анкетирования больных было установлено, что у больных в депрессивном состоянии значительно выражена личностная тревожность.Современное здравоохранение требует от медицинской сестры не только наличие навыков манипуляций, но и владение всеми основными этапами сестринского процесса. Знание факторов риска и проявлений депрессии способствует своевременной диагностики и правильному построению сестринского диагноза.Современный сестринский уход за пациентами с депрессивными состояниями включает в себя соблюдений всех основ этики и деонтологии, невербальное общение с пациентами, так как они зачастую проявляют замкнутость в общении.Наше исследование показало, что также необходимо организовывать тренинги, беседы как с больными, так и с их родственниками о течении заболевания, об правила общения с депрессивными больными, о выявлении рисков суицидальных наклонностей.Данные виды сестринской помощи в нашем исследовании способствовали на фоне основного медикаментозного лечения способствовали уменьшению жалоб больных, проявлению депрессивных состояний. Так, в группе больных, где проводились обучения сохранялись проявления деперссии только в виде физических параметров (утомляемость, снижение аппетита). А среди лиц, получающих только стандартную терапию после лечения у некоторых больных сохранялись и эмоциональные и мыслительные проявления депрессии.По данным ВАШ снизилась и выраженность жалоб, особенно среди больных, где проводились отдельные занятия.Также мы отметили, что при проведении групповых релаксационных тренингов и при обучении родственников правилам поведения с депрессивными больными значительно снижается личностная тревожность у пациентов с депрессивными проявлениями.4.ЗаключениеПроведенное исследование позволило показать насколько важно медицинской сестре при оказании помощи больным с депрессивными расстройствами не ограничиваться рутинными должностями обязанностями – выполнение врачебных назначений, организации работы, заполнением медицинской документации.При оказании медицинской помощи больным с депрессивными проявлениями рол медицинской сестры в современном здравоохранении возрастает.Именно в психиатрии очень важно общение медицинской сестры с больными, их родственниками, проведения сестринских вмешательств. Это еще раз доказывает, что роль медицинской сестры не должна рассматриваться как «помощник врача». Знание проявлений депрессивных расстройств их факторов риска, умения выявлять суицидальные наклонности пациентов, умение точно собрать сестринский анамнез, жалобы позволит медицинской сестре правильно и своевременно сформулировать сестринский диагноз и, следовательно, верно составить план сестринского наблюдения и сестринских вмешательств для оказания медицинской помощи больному с депрессивными проявлениями.В соответствии с деятельностью среднего медицинского персонала роль медицинской сестры в психиатрии сводится к следующим функциям:Оценить характер и степень депрессивных расстройств, выраженность жалоб пациента, выявить факторы риска и степень выраженности суицидальных наклонностей пациента;Обеспечить уход за больным, страдающим депрессией, выдачу и контроль за приемом лекарственных препаратов, назначенных врачом;Обучать родственников больного депрессией навыкам общения и ухода (как заставить поесть, принять лекарство, как эмоционально поддержать больного, мотивировать его деятельность и др.);Вступать в качестве защитника пациента, страдающего депрессиями;Активно вовлекать его в трудовую и культурную жизнь, как метод сестринской медицинской помощи.Данное исследование показало необходимость введения психообразовательных программ в рамках сестринской компетенции, что позволяет значительно снизить проявления депрессивных расстройств больных, способствует скорейшему их восстановлению.Таким образом, повышение уровня оказания сестринской помощи, улучшение ее качества в системе здравоохранения в целом, и в психиатрической медицине в частности, не требует от государства больших денежных затрат. Для этого необходимо лишь осознание роли медицинской сестры в уходе за пациентами с депрессивными проявлениями, создание четкого плана сестринской помощи. Внедрение понятий сестринской психосоциальной реабилитации, активного участия сестринского персонала в лечении больных с депрессивными расстройствами позволит повысить качество оказания медицинской помощи и удовлетворенность населения медициной в целом.Список литературыКонцепция развития здравоохранения в Российской Федерации до 2020 года // интернет-ресурс:http://nrma.ru/Reform/zdr_conception_2020.shtmlБатаршев А.В. Базовые психологические свойства и самоопределение личности: Практическое руководство по психологической диагностике. — СПб.: Речь, 2005. С.44−49Бортникова С.М., Зубахина Т.В. Сестринское дело а невропатологии и психиатрии с курсом наркологии. – Ростов-на-Дону: «Феникс», 2004Перфильева Г.М., Камынина Н.Н., Островская И.В., Пьяных А.В. Теория сестринского дела: Учебник. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. -256 с.Перфильева Г.Н. Сестринское дело: эволюция понятия и развитие теорий // Медицинская помощь. – 1996. -№ 4. –С 3-6.История сестринского дела [Электронный ресурс], - Режим доступа: http://i-z-m.ru/istoriya-sestrinskogo-dela.htmlНайтингел Ф. Записки об уходе. – М. 2002. – 96 с.В.П. Романюк . Золотой корец / Сестричество / История сестринского служения в России / Участие женщин в помощи раненым в годы Крымской войны / В.П. Романюк, В.А. Лапотников , Я.А. НакатисСмулевич А.Б. Депрессии в общей медицине: Руководство для врачей. - М.: МИА, 2001. - 256 с.Вейн А.М., Вознесенская Т.Г., Голубев В.Л., Дюкова Г.М. Депрессия в неврологической практике (клиника, диагностика, лечение). - М.: МИА, 2002. -160 с.Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства: Учебное пособие. - М.: М, 2000. - 496 с.Мазо Г.Э. Гобачев С.Е., Петрова Н.Н. Терапевтически резистентные депрессии: современные подходы к диагностике и лечению // Вестник Санкт-Петербургского университета. – 2008. - № 2. –С.87-92Сочетание нелекарственных методов при лечениипациентов с неврастенией / Божко А.Н. [и др.]. Валеология, 2012; 2: 78–84.Михайлова Н.М. Депрессии в позднем возрасте // Русский медицинский журнал . – 2004. - №14. – С.835Депрессия. Информационный бюллетень ВОЗ № 369. URL: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs369/ru/(дата обращения -12.01.2013).Краснов В. Н. Расстройства аффективного спектра. М.: Практическая медицина, 2011. 432 с.Корнетов Н. А. Диагностика и тактика ведения больных с депрессивными расстройствами в общемедицинской практике: Лекции для практикующих врачей//Труды XX Рос. нац. конгресса «Человек и Лекарство». М., 2014. С. 224-252.Бабин С.М. Опыт организации психотерапевтического центра//Материалы XIV Съезда психиатров России. -М., 2005. -С. 385.Захаров Н.Б., Злоказова М.В., Соловьев А.Г. Роль медицинской сесры в психосоциальной реабилитации пациентов в условиях психиатрического стационара // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. 2010. № 5. С. 36-39.Аверин А. В., Голенков А. В., Козлов А. Б. Разработка и внедрение сестринских стандартов в психиатрической практике//Совр. принципы терапии и реабилитации психически больных: материалы рос. конф. -М., 2006. -С. 64.Филиппова Т. А., Кощеева Н. А. Роль сестринского персонала в уходе за пациентами психиатрического профиля//Материалы III Bcepoc. съезда сред. мед. работников. -СПб.:Общерос. общ. орг-ция «Ассоциация медицинских сестер России», 2008. -С. 364.Чукавина В. В. Повышение качества сестринского ухода в психиатрии: проблемы и перспективы//Материалы III Bcepoc. съезда сред. мед. работников. -СПб.:Общерос. общ. орг-ция «Ассоциация медицинских сестер России», 2008. -С. 366.Приложение 1Схема сестринского процессаПриложение 2Опросник суицидального риска в модификации Т.Н.РазуваевойВы все чувствуете острее, чем большинство людей.Вас часто одолевают мрачные мысли.Теперь Вы уже не надеетесь добиться желаемого положения в жизни.В случае неудачи Вам трудно начать новое дело.Вам определенно не везет в жизни.Учиться Вам стало труднее, чем раньше.Большинство людей довольны жизнью больше, чем Вы.Вы считаете, что смерть является искуплением грехов.Только зрелый человек может принять решение уйти из жизни.Временами у Вас бывают приступы неудержимого смеха или плача.Обычно Вы осторожны с людьми, которые относятся к Вам дружелюбнее, чем Вы ожидали.Вы считаете себя обреченным человеком.Мало кто искренне пытается помочь другим, если это связано с неудобствами.У Вас такое впечатление, что Вас никто не понимает.Человек, который вводит других в соблазн, оставляя без присмотра ценное имущество, виноват примерно столько же, сколько и тот, кто это имущество похищает.В Вашей жизни не было таких неудач, когда казалось, что все кончено.Обычно Вы удовлетворены своей судьбой.Вы считаете, что всегда нужно вовремя поставить точку.В Вашей жизни есть люди, привязанность к которым может очень повлиять на Ваши решения и даже изменить их.Когда Вас обижают, Вы стремитесь во что бы то ни стало доказать обидчику, что он поступил несправедливо.Часто Вы так переживаете, что это мешает Вам говорить.Вам часто кажется, что обстоятельства, в которых Вы оказались, отличаются особой несправедливостью.Иногда Вам кажется, что Вы вдруг сделали что-то скверное или даже хуже.Будущее представляется Вам довольно беспросветным.Большинство людей способны добиваться выгоды не совсем честным путем.Будущее слишком расплывчато, чтобы строить серьезные планы.Мало кому в жизни пришлось испытать то, что пережили недавно Вы.Вы склонны так остро переживать неприятности, что не можете выкинуть мысли об этом из головы.Часто Вы действуете необдуманно, повинуясь первому порыву.Бланк ответовНомер утверждения+ / –Номер утверждения+ / –1 16 2 17 3 18 4 19 5 20 6 21 7 22 8 23 9 24 10 25 11 26 12 27 13 28 14 29 15   Приложение 3Шкала личной тревожностиИнструкция. Прочитайте внимательно каждое из приведенных ниже предложений и зачеркните цифру в соответствующей графе справа в зависимости от  того, как вы себя чувствуете обычно. Над вопросами долго не думайте, поскольку правильных или неправильных ответов нет.Суждения№ппСуждениеНикогдаПочти никогдаЧастоПочти всегда21У меня бывает приподнятое настроение123422Я бываю раздражительным123423Я легко расстраиваюсь123424Я хотел бы быть таким же удачливым, как и другие123425Я сильно переживаю неприятности и долго не могу о них забыть123426Я чувствую прилив сил и желание работать123427Я спокоен, хладнокровен и собран123428Меня тревожат возможные трудности123429Я слишком переживаю из-за пустяков123430Я бываю вполне счастлив123431Я все принимаю близко к сердцу123432Мне не хватает уверенности в себе123433Я чувствую себя беззащитным123434Я стараюсь избегать критических ситуаций и трудностей123435У меня бывает хандра123436Я бываю доволен123437Всякие пустяки отвлекают и волнуют меня123438Бывает, что я чувствую себя неудачником123439Я уравновешенный человек123440Меня охватывает беспокойство, когда я думаю о своих делах и заботах1234