Лучевое поражение в хирургии. Лучевая болезнь в хирургии.

У взрослых заметные изменения в костях наступают после доз свыше 30 Гр. Чаще повреждаются шейка бедра после лучевой терапии больных раком шейки матки, ребер у больных раком молочной железы, верхней и нижней челюстей у больных раком полости рта.В первые недели после облучения в костной ткани отмечается расплавление части капилляров, нарушение проницаемости сосудов, накопление белкового субстрата в межклеточных пространствах и форменных элементовс последующей облитерацией.Позднее наблюдается остеопороз, нередко сопровождающийся переломом. В более тяжелых случаях развивается асептический очаговый некроз с последующим замещением соединительной тканью и фиброзом костного мозга. Присоединение инфекции ведет к лучевому остеомиелиту с медленным отделением секвестров - чаще это возникает при лучевом лечении опухолей полости рта.Лечение асептически протекающих лучевых остеонекрозов не требуется. При переломах необходима иммобилизация отломков, общеукрепляющее лечение. При лучевом остеомиелите, помимо общеукрепляющего лечения, необходима борьба с инфекцией. Возможно и хирургическое вмешательство, направленное на удаление секвестров и некротизированной кости.[5]В результате облучения зубы изменяют цвет до серо-черных тонов, покрываются толстым клейким налетом. Снижение микротвердостизубных тканей ранее всего проявляется в пришеечной области,начиная с эмали, постепенно распространяется вглубь. В конечном итоге происходит облом коронкив области шейки зуба. Изменения зубов зависят от быстроты нормализации постлучевых поражений слизистой оболочки и больших слюнных желез. Если изменениясохраняются в течение 6 месяцеви более, преобладают пришеечныециркулярные разрушениявсех зубов.При нормализациислизистой оболочки и слюноотделения в течение 2-3 недель наблюдаются изменения лишь в облученных зубах по типу патологической стираемостижевательных поверхностей и режущих краев, возникают клиновидные дефекты и эрозии твердых тканей. Лучевая терапия у детей вызывает нарушение прорезывания и развитие зубов. На облученных зубах наблюдаются множественный пришеечный кариес, дегенерация пульпы.Хирургические операции и лучевое лечение могут вызвать лучевые повреждения кровеносныхлимфатических сосудов и лимфоузлов с нарушением региональной циркуляции дистальнее зон облучения. Чаще эти повреждения локализуются в подмышечных и пахово-подвздошных областях, проявляются развитием отека конечностей, половых органов. Могут присоединится рецидивирующие рожистые воспаления, которые приводят к быстрому увеличению конечностей в объеме и развитии слоновости, трофическим язвам и даже гангренозному поражению.Лечение лимфостазов и слоновости основывается на микрохирургическом восстановлении путей лимфооттока (лимфовенозное шунтирование).Лучевые повреждения кожи. Наиболее часто лучевые повреждения кожи различной степени выраженности наблюдались после ортовольтной рентгенотерапии (180-220 KW). Как правило, локализацией таких повреждений были шея, над- и подключичные области. Лучевые повреждения кожи после гамма-терапии отмечены всего у 14% больных этой группы и локализовались в подмышечных, стернальных и паховых областях. Тяжесть клинического течения лучевых повреждений кожи обусловлена степенью их повреждения. Если поверхностные атрофические и гипертрофические дерматиты беспокоят в основном из-за косметического дискомфорта, то глубокие лучевые повреждения кожи часто сочетаются с повреждением подлежащих нервов и крупных кровеносных сосудов. Первые клинически проявляются в виде различной степени выраженности плекситов и невритов, вторые часто осложняются развитием аррозивных кровотечений, неадекватное лечение которых может приводить к летальным исходам. Частым сочетанием поздних лучевых повреждений кожи и подлежащих тканей подмышечных и паховых областей является развитие лимфостаза верхних или нижних конечностей.Лечение лучевых повреждений планируется с учетом степени выраженности и характера патологических изменений. В случае преобладания экссудации и альтерации (I фаза раневого процесса) целесообразно применение растворов противовоспалительных препаратов. Наш многолетний опыт свидетельствует о предпочтении применения в этот период растворов 10-20% димексида (ДМСО). При появлении грануляции (II фаза раневого процесса) предпочтение следует отдавать растворам и мазям, стимулирующим репаративные процессы (мази левомиколя, эплана; ируксол, куриозин и др.).Методом выбора считается хирургическое лечение, заключающееся в иссечении в пределах здоровых тканей лучевых повреждений с последующим кожно-пластическим замещением дефекта ткани. Предпочтение следует отдавать применению пластики полно-сложных лоскутов на сосудистой ножке или свободной их пластике с применением микрохирургической техники. При угрозе аррозивного кровотечения использование пластики большим сальником (несвободная или свободная), как правило, позволяет предупредить серьезные осложнения.Лучевые плекситы и невриты. Топографически плечевое сплетение располагается в надподключичной области, а вторичные стволы и длинные ветви - частично в подмышечной. Лучевая терапия лимфогранулематоза подразумевает облучение именно этих областей, поэтому в зону лучевого воздействия попадают практически все отделы нервного сплетения. Клинически лучевой плексит проявляется от парестезий и онемения пальцев кисти вплоть до полного пареза конечности. Особенно трагично, когда такие повреждения бывают двусторонними, и излеченные от онкологического процесса больные (как правило, в молодом возрасте) становятся инвалидами, требующими постоянной посторонней помощи по их уходу. Лечение лучевых плекситов включает применение иглорефлексотерапии, электростимуляции и лазеротерапии. У больных с выраженным фиброзом тканей часто эффективным бывает применение операции невролиза.Лимфостазы конечностей. Лимфатический отек верхних конечностей (реже нижних) является следствием не столько прямого повреждения лимфатических коллекторов, сколько компрессии фиброзно-измененными тканями в подмышечных и паховых областях. Клинически это повреждение характеризуется отеком верхней (нижней) конечности I-IV степени. Известно, что отек конечности может быть следствием и специфического поражения региональных лимфоузлов. Поэтому диагноз лучевого лимфостаза обычно основывается на наличии выраженного лучевого повреждения кожи при стойкой ремиссии основного заболевания. Применение пункционной биопсии и лимфосцинтиграфии позволяют уточнить диагноз.У больных с IV степенью (слоновость) целесообразнее применять кожно-пластические операции: частичное иссечение гипертрофированных тканей (операция Систрунка-Хоманса) или радикальную операцию Чарльза, заключающуюся в тотальной дермосубдермофасцэктомии с последующим восстановлением кожного покрова единым расщепленным лоскутом толщиной 0,5-0,8 мм.Список литературыКозлова А.В. Лучевая терапия злокачественных опухолей. М.: Медицина 1971,- 351 с.Ушков Н.П., Ваганова Н.Т., Клименко А.А. Ведение больных при лучевой терапии. М.: Медицина 1976, -152 с.Клиническая рентгено-радиология (руководство). Т.5: Лучевая терапия опухолей и неопухолевых заболеваний. / Под ред. Г.А.Зедгенидзе АМН СССР.- М.: Медицина 1985,- 496 с.Лучевая терапия злокачественных опухолей. Руководство для врачей /Е.С.Киселева, Г.В.Голдобенко, С.В.Канаев и др. -М.: Медицина, 1996,- 464 с.Труфанов Г.Е., Асатурян М.А., Жаринов Г.М. Лучевая терапия (учебник для вузов) т.2, М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.Клиническая радиология (учебное пособие для вузов) /Под ред. проф.А.Е.Сосюкина,М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.