Патогенез Краш синдрома

Нарушение химического состава крови и гиперкоагуляция ведут к дестабилизации хиломикронов липопротеидов, содержащих 2–3% белка, и высокоэмульгированного нейтрального жира [12].При липолитических процессах, катализируемых липазами плазмы и эндотелиоцитов,в большом количестве появляются ненасыщенные жирные кислоты, которые способствуют повышению проницаемости стенки микрососудови выходу за их пределы воды, белков и форменных элементов крови.Известно, что единичные глобулы дезэмульгированного жира обнаруживаются в кровии в норме. Однако уже в первые часы после декомпрессии у экспериментальных животныхмасса жировых глобул в 2,5 раза превышает исходную (p<0,01). Одновременно происходит увеличение количества жировых глобул мелкогои среднего диаметра, что позволяет им беспрепятственно проникать в кровеносную систему,прежде всего легких, а оттуда уже во все органыи ткани [2].Появление в крови дезэмульгированногожира ведет к нарушению физиологического равновесия между процессами свертывания и противосвертывания. Чем выше содержание в кровижировых капель и больше их размеры, тем болеевыражены нарушения в системе микроциркуляции и тем быстрее и активнее происходит переход состояния гиперкоагуляции в фазу потребления факторов свертывания вплоть до возникновения геморрагических проявлений.Вязкость крови. Отличительной чертой крашсиндрома является увеличение вязкости крови,которая находит отражение в увеличении СОЭ[9]. Данный показатель упомянутые авторыпредлагают рассматривать как критерий повышения вязкости крови при краш-синдроме и каксвидетельство его неблагоприятного прогноза.При краш-синдроме вязкость значительно повышается как за счет агрегации эритроцитови гемоконцентрации, так и за счет появленияв плазме крови продуктов деградации поврежденных тканей. Доказано в эксперименте,что при краш-синдроме повышенная вязкостькрови отражается на периферическом сопротивлении: выявлена связь между общим периферическим сопротивлением и показателем гематокрита (r=0,095; p<0,001), с одной стороны,и этим сопротивлением и вязкостью плазмы(r=0,86; p<0,001) — с другой. Применение в эксперименте с краш-синдромом полиэтокса — препарата, уменьшающего вязкость крови, приводило к снижению периферического сопротивления,снижало агрегацию эритроцитов, снижало вязкость крови, восстанавливало антитурбулентныесвойства крови и за счет этого обеспечивало нормализацию общего потребления кислорода [1].Повышение вязкости и образование сладжейв микрососудах также связаны со снижениемэлектростатического заряда эритроцитов, что облегчает их склеивание и снижает суспензионнуюстабильность крови [4].Кроме того, одномоментное поступлениев кровоток значительных количеств белка наряду с нарушением ионного равновесия сопровождается — и в этом, вероятно, основная роль миоглобинемии, которая недооценивается — изменением коллоидно-осмотического состояниякрови. Полагают, что в связи с этим, по меньшеймере, часть случаев острой почечной недостаточности может носить не ренальный, а преренальный характер.2.8. Биологически активные вещества J. R. Bunnи соавт. (2004) в экcперименте показали, чтов сдавленных мышцах появляются значительныеколичества ФНО-α и ИЛ-1β, которые затем поступают в кровоток. Вместе с тем, U. Derici и соавт. (2002) ранее, сравнивая ряд изменений в анализах у пострадавших с различными травмамии у пострадавших с краш-синдромом, установили,что уровень упомянутых биологически активныхолигопептидов при краш-синдроме не выше, чемпри любой другой травме [4].Активизируется также и синтез NO, обладающей также вазоактивными свойствами. При анализе клинических случаев было установлено[44], что при краш-синдроме в крови у пострадавших с краш-синдромом концентрация NO составляла 33,5±20,1 мкмоль/л, тогда как у потрадавших с другими травмами она быланиже — 15,3±5 мкмоль/л (p<0,02).Высокие концентрации NO в крови за счет вазодилатации усугубляют шоковые расстройствагемодинамики [2].Повышение в крови содержания нитритови нитратов не связано с характером питания пациентов, а обусловлено выработкой их в поврежденных мышцах и нарушением их выведенияпочками [5].Содержание свободного и общего гистаминаво время компрессии уменьшается в тканях-депои повышается в различной степени во всех внутренних органах. После снятия пресса в частиорганов возникает новое увеличение количествагистамина, однако наблюдающаяся на практике гипергистаминемия не существенна по своей величине.Если краш-синдром связан или осложнен наличием в тканях анаэробной инфекции, то гистамин может быть дополнительным вазодилатирующим фактором: показано, что многие гнилостные бактерии, выделяя декарбоксилазу,способствуют массивному образованию гистамина из гистидина путем декарбоксилированияэтой аминокислоты.2.9. Функция почекГиповолемия, нарушения системного кровотока, спазм кортикальных сосудов, вызванный выбросом вазопрессина из гипофиза, уже в компрессионном периоде увеличивают реабсорбцию воды в почечных канальцахи приводят к олигурии. Возрастание выделенияальдостерона повышает реабсорбцию натрияи снижает клубочковую фильтрацию, приводяк задержке воды и отеку почечной паренхимы[7]. Наличие интерстициального отека разобщает канальцевый эпителий и микрососуды, отдаляя их друг от друга, что ведет к развитиютканевой гипоксии, которая обусловливает дистрофические и некротические изменения в эпителии проксимальных канальцев, клетки которого наиболее чувствительны к гипоксии, поскольку в нормальных условиях расходуютбольшие количества АТФ и, следовательно,в большей степени нуждаются в кислороде дляее выработки. Именно десквамацию эпителияи обтурацию им и продуктами его деградации,а не низкомолекулярным миоглобином, следует,по нашему убеждению, рассматривать как ведущий механизм развития олигурии и анурии [9].Повышение интерстициального давления, сопровождающееся нарушением оттока венознойкрови, в свою очередь, должно еще больше усиливать отек интерстиция — возникает своегорода порочный круг.Вместе с тем, развивающийся ДВС-синдромтакже участвует в формировании ОПН, что доказывается тем фактом, что, как отмечаютА. Г. Румянцев и соавт. (1991), введение пострадавшим в раннем периоде декомпрессии гепарина и свежезамороженной плазмы предупреждает развитие ОПН.Опыт со сдавлением мягких тканей у собак показал, что уже в периоде компрессии клубочковая фильтрация снижалась с 57,35±7,6до 23,22±3,5 мл/мин (p<0,05). Значительно снижалась максимальная способность эпителияпроксимальных канальцев секретировать кардиотраст — с 28,2±1,88 до 4,45±2,5 мг/мин (p<0,01).В то же время внутрипочечныйплазмотокне только не снижался, но у ряда животных несколько превышал исходный уровень. При исследовании функциональной способности почек через 2 часа после снятия пресса, раздавливавшегоконечность в течение 9 часов, авторами было отмечено резкое уменьшение внутрипочечногоплазмотока с 1,94±0,4 до 0,69±0,2 мл/мин/г почечной ткани, дальнейшее снижение клубочковой фильтрации до 20,0±1,52 мл/мин (p<0,05),а максимальная секреция кардиотраста оставалась низкой, составляя 5,45±1,16 мг/мин [12].2.10. Изменения со стороны кровиВ основе системных изменений при краш-синдроме, проявляющихся различными патологическими реакциями, лежат также изменения со стороны крови.На протяжении всего периода болезниу пострадавших наблюдается анемия, котораяносит характер как гипопластической, что связано с угнетением эритропоэза, так и гемолитической. Доказано в эксперименте, что прикраш-синдроме снижается химическая и осмотическая резистентность эритроцитов. Однойиз причин снижения химической резистентности является токсическое влияние плазмы. Этифакторы оказывают особое влияние на состояниеэритроцитов в период компрессии и в первыесутки после прекращения сдавления тканей [14].В последующие двое суток из-за потери плазмыи гемоконцентрации анемию можно выявитьтолько при определении объемных показателейкрови. В дальнейшем происходит активизациягемолиза, который может продолжаться в течение месяца после травмы.Можно предположить, что дело здесьне в продолжающемся химическом воздействиинеких веществ, растворенных в крови, а в том,что эритроциты после восстановления циркуляции в пораженных тканях проходят в них некую«обработку» имеющимися здесь химическимифакторами и утрачивают в известной степениодно из основных своих свойств — способностьих мембраны к деформации. Известно, что самоеузкое место в кровеносной системе человекапредставляют синусы селезенки. В норме достаточно молодые и способные менять свою формуэритроциты «протискиваются» через синусыи идут дальше в кровоток, тогда как старые, давно циркулирующие и выработавшие свой ресурсэритроциты застревают в этих синусах и подвергаются разрушению. В случае же утраты их мембраной эластичности под действием неких патогенных факторов, как это бывает, например, приожоговой травме, они разрушаются селезенкой раньше, чем это должно происходить [7].Вместе с тем уже в ранние сроки после декомпрессии, как показано в работе Г. И. Тимощук(1972), происходит активация эритропоэзав костном мозге, которая наблюдается в течениене менее 1,5 месяцев после травмы, что можетбыть объяснено миелостимулирующим действием ИЛ-1, ФНО и некоторых других биологически активных веществ, концентрация которыхв крови после компрессионной травмы, как ужеупоминалось, оказывается повышенной.Изменение лейкоцитарного состава крови характеризуется значительным нейтрофильнымлейкоцитозом, относительной лимфо- и эозинопенией, нейтрофильным сдвигом влево. Лейкоцитарная реакция возникает сразу же после травмыи сохраняется на протяжении промежуточногопериода синдрома длительного раздавливания.Отмечается корреляция выраженности гемолизаи лейкоцитарной реакции со степенью повреждения мягких тканей при компрессии [14].ЗАКЛЮЧЕНИЕИз приведенных выше данных следует, чтов формировании характерной клиническойкартины при краш-синдроме участвуетне только ОПН, а целый ряд патогенетическихфакторов, зачастую взаимоотягощающих, механизмы развития которых и влияние на исходданного состояния у пациентов нуждаютсяв дальнейшем изучении. Комплексное интенсивное лечение таких пострадавших должнопроводиться с учетом этих механизмов с цельюкомпенсации их неблагоприятного влиянияна организм пациента.В заключении следует подчеркнуть, что краш-синдром относится к наиболее тяжелым формам травматической болезни и представляет собой общую реакцию организма, которая развивается у пострадавших в ответ на боль и острую ишемию тканей, подвергшихся длительному сдавлению с последующими декомпрессией и рециркуляцией поврежденной конечности. В зависимости от компрессионной травмы и времени, прошедшем с момента извлечения пострадавшего из-под завалов,в клиническом течении данного состояния могут быть преобладающими симптомы либо острой почечной недостаточности,либо травматического шока, которые протекают на фоне массивного эндотоксикоза.Квалифицированная и своевременная оценка степени ишемии тканей, которые подверглись длительному сдавлению, имеет важное значение как при выборе метода лечения, так и для сохранения жизни пострадавшего.Таким образом, для улучшения результатов лечения краш-синдроманеобходимы углубленные знания патогенеза данной травмы и применениепатогенетически обоснованной целенаправленной терапии.ЛИТЕРАТУРА1. Величко М. А. Летальные исходы при синдроме позиционного сдавления //Суд.-мед. эксперт. — 1992. — Т. 35, № 3. — С. 44–45.2. Ельский В. М., Заведия Т. Л., Богатырева О. В. и др. Влияние ионола, альфа-токоферола и липина на процесс пероксидации при синдроме длительного сдавления // Физиол. журн. — 2000. — Т. 46, № 6. — С. 22–27.3. Исаев М. Р., Корнеев А. А., Кравцова В. А. Некоторые вопросы патогенеза, клиники и лечения синдрома длительного сдавления: обзор отечественной и зарубежной литературы // Вестник хирургии. — 1980. — Т. 125, № 8. — С. 25–128.4. Кричевский А. Л., Водянов А. М., Сулим Н. И. и др. Компрессионная травма конечности. — М.: Русская панорама, 1995. — 384 с.5. Курбатова З. А. Влияние длительного раздавливания мягких тканей конечности на свертывающую систему крови // Ортоп. травматол. протез. — 1973. — № 4. — C. 22–25.6. Кургузов О. П. Патогенез и лечение осложнений промежуточного и позднего периодов синдрома длительного раздавливания // Хирургия (Москва). — 1996. — № 5. — С. 67–73.7. Насонкин О. С., Криворучко Б. И. Синдром длительного раздавливания: этиология и патогенез // Патол. физиол. экспер. тер. — 1991. — № 2. — С. 3–9.8. Нечаев Э. А., Ревской А. К., Савицкий Г. Г. Синдром длительного сдавления: руководство для врачей. — М.: Медицина,1993. — 208 с.9. Повзун С. А. Раны и раневой процесс // Патологическая анатомия: Национальное руководство / ред. М. А. Пальцев и др. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. — С. 1163–1166.10. Румянцев А. Г., Крыжановский О. И., Масчан А. А. Патогенез и лечение краш-синдрома у детей // Педиатрия. — 1991. — № 8. — С. 87–93.11. Цыбуляк Г. Н. Синдром длительного раздавливания тканей. Сообщение 1. Этиология, патогенез, клиника // Тер. архив. — 1990. — Т. 62, № 10. — С. 11–16.12. Bhutani S., Vishwanath G. Hyperbaric oxygen and wound healing // Indian J. Plast. Surg. — 2012. — Vol. 45, № 2. — P. 316–324.13. Ismailov R. M., Shevchuk N. A., Khusanov H. Mathematical model describing erythrocyte sedimentation rate. Implication for blood viscosity changes in traumatic shock and crush syndrome // Biomed.Eng.Online. — 2005. — Vol. 4, N 1. — P. 24.14. Gunal A. I., Celiker H., Dodukan A. et al. Early and vigorous fluid resuscitation prevents acute renal failure in the crush victims of catastrophic earthquakes // J. Am. Soc. Nephrol. — 2004. — Vol. 15, N 7. — P. 1862–1867.15. Kerkweg U., Schmitz D., de Groot H. Screening for the formation of reactive oxygen species and of NO in muscle tissue and remote organs upon mechanical trauma to the mouse hind limb // Eur. Surg. Res. — 2006. — Vol. 38, N 2. — P. 83–89.16. Plotnikov E. Y., Chupyrkina A. A., Pevzner I. B. et al. Myoglobin causes oxidative stress, increase of NO production and dysfunction of kidney’s mitochondria // Biochim. Biophys. Acta. — 2009. — Vol. 1792, N 8. — P. 796–803.ПРИЛОЖЕНИЯПриложение 1.Периоды краш-синдромаПриложение 2.Патогенез краш-синдрома