Нутритивная поддержка. Парентеральное питание в трансфузиологии.

Этанол, как правило, вводится в виде 3-5 % раствора вместе с углеводами со скоростью 0,1 г/кг/ч и в общей суточной дозе не более 1 г/кг массы тела. При введении этилового спирта вместе с глюкозой и фруктозой увеличивается скорость его окисления в организме, что позволяет избежать нежелательных побочных явлений (чувство опьянения, тахикардия и др.) [14]. Сорбитол является природным сахароспиртом, образующимся в организме при превращении глюкозы во фруктозу. Он метаболизируется в печени без участия инсулина путем распада фруктозы и откладывается в запас в виде гликогена. Поэтому его можно использовать в том числе у пациентов с патологией печени. Выпускается сорбитол в виде 20 % раствора, но для парентерального питания применяются обычно 5-6 % растворы сорбитола в суточной дозе 500-1000 мл. При введении гипертонического (20 %) раствора сорбитола наблюдается осмодиуретическое действие, а также усиление перистальтики при парезах кишечника. Сорбитол применяется в качестве энергетической добавки в составе аминокислотных смесей «Полиамин» (Россия), «Aminosteril KE» (Германия), «Aminoplasmal» (Германия) и др.Ксилитол - многоатомный спирт, образующийся в норме в пентозо-фосфатном пути метаболизма глюкозы. Подобно фруктозе и сорбитолу, основная часть ксилитола (85 %) превращается в глюкозу. Ксилитол задерживает глюконеогенез эффективнее, чем глюкоза, в меньшей степени раздражает стенку кровеносных сосудов. Может использоваться у больных сахарным диабетом. Энергоцеиность 4,1 ккал/г. Преимущество спиртов перед моносахаридами состоит также в возможности введения их вместе с растворами аминокислот, т.к. они не взаимодействуют друг с другом (в отличие от глюкозы и аминокислот). Однако не рекомендуется превышать введение ксилитола и сорбитола более 3 г/кг массы тела за сутки. При назначении многоатомных спиртов необходимо учитывать, что их усвоение более медленное, чем углеводов, что приводит к потере 20-30 % этих полиолов с мочой и создает опасность возникновения осмотического диуреза, дегидратации и молярности даже при использовании 5-6 % растворов. У ряда пациентов введение ксилитола вызывает гиперурикемию, гипербилирубинемию, почечную недостаточность. Введение фруктозы, сорбитола и ксилитола приводит к образованию избытка лактата и пирувата в 2 раза больше, чем при введении глюкозы [17].«Csilit» (Fresenius-Kabi, Германия) - 5 % раствор ксилитола для парентерального введения. «Combisteril» (Fresenius-Kabi, Германия) -10,20,24,40 %-ные растворы фруктозы, глюкозы и ксилитола в соотношении 2:1:1 для парентерального введения. 4.4. Электролиты, макро- и микроэлементы При потерях электролитов (при рвоте, диарее, по дренажам, через свищи и др.) таких, как натрий, калий, кальций и др., используются соответствующие по составу солевые растворы. В их числе растворы натрия хлорида, калия хлорида, Рингера, Рингера-Локка, Гартмана, Хенкса, дисоль, трисоль, лактосол и др. При длительном осуществлении полного парентерального питания (свыше 2-3 недель) необходимо наряду с поступлением в организм белков, жиров и углеводов обеспечить введение в организм макро- и микроэлементов во избежание развития их дефицита. Используются коммерческие препараты, содержащие набор незаменимых макро- и микроэлементов: «Addamel» и «Ped-el»(o6a-Fresenius-Kabi, Германия), «МТЕ-5-Lifomed»(Abbott, США) и др. В их состав входят цинк, медь, магний, железо, молибден, хром, фтор, йод, селен. Ежедневно по 1 мл такой смеси добавляется к вводимым внутривенно аминокислотным растворам или к 5-10 % глюкозе. За рубежом применяются и отдельные микроэлементы (хлорид хрома, хлорид и сульфат цинка, селеновая кислота и др.) [19].4.5. ВитаминыДля парентерального питания применяются обычные растворы моновитаминов (аскорбиновая кислота, тиамин, рибофлавин и др.), а также специальные поливитаминные смеси для парентерального введения: «Cernevit» (Швейцария-США), «Vitalipid N» (Германия), «Soluvit N» (Германия), «MVC 9+3 Lifomed» (США) и др. «Cernevit» (Nestle-Baxter, Швейцария-США) - поливитаминная смесь для парентерального введения, содержащая 9 водорастворимых витаминов (В , В , В , В , РР, С, фолиевая кислота, биотин, пантотеновая кис- лота) и 3 жирорастворимых витамина (A, D, Е). Включается в состав смесей для парентерального питания взрослых и детей старше 11 лет. «Vitalipid N» (Fresenius-Kabi, Германия) - смесь из 4 жирорастворимых витаминов (А, D, Е, К) для парентерального введения [17].4.6. Регуляторы метаболизма Инсулин - один из важнейших анаболических гормонов и катализаторов синтеза белка. Являясь антагонистом глюкокортикостероидов, тормозит процессы глюконеогенеза (превращения аминокислот в глюкозу). При парентеральном питании инсулин назначают из расчета 1 ед. на 3-4 г экзогенной глюкозы. Считается правилом не допускать повышения уровня глюкозы в крови выше 9-10 ммоль/л. Анаболические стероиды (неробол5 мг 1-2 раза в день перед едой или 5 % раствор 1 мл [50 мг] внутримышечно 1 раз в 1-2 недели). Анаболический эффект проявляется в усилении синтеза белка и торможении глюконеогенеза и катаболизма [19].Гепарин при парентеральном питании используется в дозе 1 ЕД/мл, т.е. на каждый литр вводимой внутривенно смеси, рекомендуется добавлять 1000 ЕД. гепарина (под контролем свертывающей системы крови). Такая мера защищает просвет катетера от образования фибрина, снижает опасность возникновения флебитов и тромбозов. На каждый 1 мл вводимой жировой эмульсии рекомендуется добавлять 10 ЕД. гепарина, что составляет 5000 ЕД на 500 мл жировых эмульсий. Этим достигается активизация липолиза, уменьшается фиксация жира клетками макрофагальной (ретикулоэндотелиальной) системы, что облегчает включение его в метаболизм, а также снижается предрасположенность к гиперкоагуляции крови.5. Осложнения парентерального питанияКак и при любой инфузионно-трансфузионной терапии при проведении ПП возможны технические и септические осложнения. С тактикой их профилактики хорошо знакомы реаниматологи-интенсивисты.Более сложные проблемы связаны с метаболическими проблемами, которые, как правило, возникают в связи с неадекватным проведением парентерального питания, сохранении динамики уровня глюкозы крови и метаболизма вводимых триглициридов.Закономерно, ПП должно проводится в целях предупреждения метаболических осложнений на фоне постоянного контроля электролитного состава крови, водного баланса, применение микроэлементов и витаминов в рекомендуемых дозировках [8].В то же время надо помнить, что каждая из трех основных групп ПП - углеводы, белки, жиры могут вызвать специфические осложнения. Углеводы, при неправильном применении, могут вызвать гипергликемию, изменение количества печеночных ферментов, легочную дисфункцию, глюкозурию. Белки – азотемию, легочную дисфункцию, ухудшение состояние психики (при печеночной недостаточности). Жиры, длинноцепочечные (ЛСТ), – гипертриглицеридемию, изменение печеночных ферментов (рис. 5).Рисунок 5. – Осложнения парентерального питания 6. Современные возможности парентерального питания. Технология «три в одном»При проведении парентерального питания считается правилом одновременное введение азота (аминокислотных смесей) и источников энергии (углеводов, жировых эмульсий). Для этого используют устройства типа "КР-11-01" или два соединенных устройства "ППР-11-01" (проколов иглой одной системы для внутривенных инфузий инъекционный узел другой системы). Необходимо помнить, что соотношение вводимого внутривенно азота и небелковой энергии (в виде углеводов и/или жиров) должно быть следующим: на 1 г введенного азота 150-180 небелковых калорий. Последствиями несоблюдения баланса азота и непротеиновых калорий будут: гипергликемия, жировая инфильтрация печени, повышение продукции углекислого газа (гиперкапния), неусвоение организмом вводимого азота аминокислот и неизбежные потери его с мочой. В последние годы в мире используются специальные трехлитровые пластиковые контейнеры для смешивания и одновременного введения, всех компонентов полного парентерального питания (воды, аминокислот, углеводов, жиров, электролитов, макро- и микроэлементов, витаминов). Эта методика получила наименование «всё в одном». Она была впервые использована в госпитале г. Монпелье (Франция) в 1972 г. и в последующем усовершенствована [17]. Преимуществами методики «всё в одном» перед традиционной (многофлаконной) являются следующие:1. Обеспечивается одновременное введение всех ингредиентов суточного рациона искусственного питания и оптимальное соотношение небелковых калорий к азоту (159,6 ккал/1 г N).2. Значительно сокращаются затраты рабочего времени медицинского персонала (не менее 25-30 %).3. Используется только один инфузионный насос, в то время как при обычной методике необходимы как минимум два насоса (для источников азота и энергии).4. При круглосуточной инфузии лучше усваиваются жировые эмульсии, реже возникают побочные осложнения в виде гиперлипидемии.5. Снижается риск возникновения гипергликемии и гиперосмолярной комы вследствие неусвоения вводимой глюкозы.6. Практически исключается возможность развития дыхательной недостаточности при несбалансированном введении жировых и углеводных калорий.7. Значительно реже встречается бактериальная и микотическая инфекция благодаря сокращению числа манипуляций и, следовательно, риска инфицирования инфузионной системы и вводимых растворов.8. Значительно облегчается проведение полного парентерального питания в домашних условиях.В России в настоящее время используются пластиковые контейнеры для полного парентерального питания по методике «все в одном», производимые фирмами «B.BraunMelsungen AG» (Германия) и «Fresenius – Kabi» (Германия). В качестве готовой многокомпонентной смеси для полного парентерального питания может использоваться «Vitrimix KV» («Fresenius – Kabi», Германия). В комплект входят два флакона. Один, емкостью 1 литр, содержит 750 мл раствора «Vamin-glucosa». Второй содержит 250 мл 20 % раствора «Intralipid». Перед применением в первый (Вамин-глюкоза) добавляется микроэлементная добавка «Addamel» (для взрослых с массой тела 40 кг и более) или «Pedel» (для детей и лиц с массой тела до 40 кг). Во второй флакон (Интралипид) добавляются витаминные добавки «Soluvit» (водорастворимые витамины) и «Vitalipid» (жирорастворимые витамины) для детей или для взрослых. Входящий в комплект специальный пластиковый контейнер позволяет смешать за несколько секунд содержимое обоих флаконов и инфузировать в течение суток через периферическую или центральную вену [19].ЗАКЛЮЧЕНИЕВопросам парентерального питания, которое классифицируется как лечебное или искусственное питание больных, в последние годы придается все большее значение.В настоящее время разработаны теория и практика парентерального питания, создан целый ряд средств для внутривенного питания, которые способны легко усваиваться организмом, предложены схемы сбалансированного парентерального питания, накоплен большой опыт применения его в клинике.Вместе с тем, многие стороны этой важнейшей проблемы медицины до сих пор разработаны недостаточно и требуют дальнейшего уточнения и развития.В настоящее время признано установленным, что схема парентерального питания должна включать аминокислотные растворы — источник азота, энергетические компоненты (жировые эмульсии, спирты,углеводные растворы), минеральные вещества, витамины.Парентеральное питание проводятпациентам с длительной послеоперационной кишечной непроходимостью, панкреатитом, кишечными свищами и синдромом короткой кишки для обеспечения повышенных энергетических потребностей. Отсрочка в проведении нутритивной поддержки из-за неспособности пациента переносить энтеральное питание в связи с тяжестью состояния недопустима, она только усугубляет катаболизм и повышает энергетическое голодание.Растворы для парентерального питания вводят в центральный венозный катетер, установленный в подключичную, внутреннюю яремную или бедренную вену. Центральный катетер необходим, поскольку растворы для нутритивной поддержки имеют высокую концентрацию и могут вызывать склерозирование периферических вен. Постановку центрального катетера осуществляют со строжайшим соблюдением правил асептики (применяют маски, халаты, стерильные перчатки ишапочки).В состав полного парентерального питания входят аминокислоты, глюкоза и липиды. Липиды вводят в виде смеси с другими растворами (в соотношении 3:1) или в виде отдельного раствора. В большинстве ситуаций применяют стандартные формулы, включающие 25% декстрозу и 4,25% аминокислот. При почечной или печеночной недостаточности объем глюкозы ипротеинов уменьшают. Кроме того, существуют коммерческие готовые растворы для парентерального питания. Для уменьшения риска осложнений при проведении парентерального питания применяют дополнительные препараты —блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов,гепарин и антибиотики.В настоящее время выделяют полное и частичное парентеральное питание. При полном парентеральном питании в организм человека внутривенно вводятся все ингредиенты, которые обеспечивают жизнедеятельность: пластические материалы, средства энергетического обеспечения, вода, электролиты, микроэлементы, витамины и стимуляторы усвоения средств парентерального питания; при частичном — ограничиваются восполнением отдельных ингредиентов. Нередко в клинической практике парентеральное питание комбинируют с зондовым питанием.Как полное, так и частичное парентеральное питание является ответственной процедурой, безопасность и эффективность которой в значительной мере зависят от подготовки и компетентности персонала. Принятие важных клинических решений требует от врача знаний физиологии пищеварения, сложных методик определения доставки и потребления питательных веществ.СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫАктуальные вопросы парентерального питания больных. Рига; Зинатне, 1972.-217 с.Алипов В.В., Щуковский В.В., Пригородов М.В. и др. Парентеральное питание в неотложной хирургии рака желудочно-кишечного тракта // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.-1996. - Т.6, N 4, Прилож. N 2. - С.2.Васильев П.С., Суздалева В.В., Малахова Г.М. и др. Современные препараты для парентерального белкового питания и их значение / / Современные проблемы парентерального питания / Сб. тезисов всесоюз. симпозиума. - М.: Б.и., 1982. - C.11-13Вопросы трансфузиологии. Парентеральное питание. Гематология. Донорство // Гематология и переливание крови / Респ. междувед. сб., выпуск 17. - Киев: Здоровья, 1982. - 127 с.Вретлинд А., Суджян А. Клиническое питание.- Стокгольм-М.: Б и, 1990.-401с.Джиджибой Х.Н., Бейкер Д.П. Парентеральное питание/ Внутренние болезни: Пер. с англ.- М.: Медицина, 1993.- Т.2.- С. 421-431.Инфузионная терапия и клиническое питание/ Под ред. Г.Н.Хлябича: Пер. с нем.- Бад-Хомбург: Фрезениус АГ, 1992.- 795 с.Кошелев Н.Ф. Проблемы парентерального питания.- Л.: Медицина, 1975.- 198 с.Мокеев И.Н. Инфузионно-трансфузионная терапия: Справочник. - М.: Издатель Мокеев, 1998. - 232 с.Парентеральное питание у больных лейкозами: Метод. рекомендации / М-во здравоохранения РСФСР; Сост.: К-М.Абдулкадыров и др.- Л., 1990. - 18 с.Парентеральное питание // Большая мед. энцикл. - 3-е изд. - М., 1982. - Т. 18. - С. 355-359. Парентеральное питание. Биохимия и клиника.- Рига: Зинатне, 1977. -199 с.Попова Т.С., Тамазашвили Т.Ш„ Шестопалов А.Е. Парентеральное и энтеральное питание в хирургии.- М.: М-СИТИ, 1996.- 221 с.Рагимов А.А., Щербакова Г.Н., Соловьева И.Н. Парентеральное питание в хирургии. - М.: ВУНМЦ МЗ РФ, 1999. - 138 с.Суджян А.В. Парентеральное питание в онкохирургии. – М.: Медицина, 1973.-215 с.Суздалева В.В., Панов В.П., Росляков В.Я. и др. Новые отечественные препараты для парентерального питания // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -1996. - Т.6, N 4, Прилож. N 2. - С.68.Трансфузиология: национальное руководство / под ред. проф. А.А. Рагимова. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. – 1184 с.Хартиг В. Современная инфузионная терапия. Парентеральное питание: Пер. с нем., 4-е изд., перераб. и расшир.- М.: Медицина 1982. - 494 с.Искусственное питание. Интернет-источник (точка доступа http://reanimatologia.narod.ru/metodich_stud/Iskysstv_pitanie.pdf)