Биопрепараты, применяемые при глаукоме

В стадии вторичной глаукомы с закрытым УПК последние годы все чаще выполняется хирургическое вмешательство, направленное на создание постоянного дренажа внутриглазной жидкости. С этой целью в субконъюнктивальное пространство имплантируют клапан Ahmad´a.Последние годы ознаменовали собой начало новой «эры» в лечении заболеваний, сопровождающихся развитием внутриглазной неоваскуляриза-цией: возрастной макулодистрофии, диабетической и посттромботической ретинопатиии, ― «эры» применения препаратов, ингибирующих выработку эндотелиального сосудистого фактора роста (VEGF). Фармакологическое ингибирование VEGF является новым перспективным направлением в лечении этих заболеваний.Одним из первых (утвержден FDA в 2004 г.) препаратов-ингибиторов VEGF, который стали применять в офтальмологии, был Мacugen® (Макуджен, пегаптаниб). Макуджен является так называемым анти-VEGF-аптамером.Другой препарат ― Lucentis® (Луцентис, ранибизумаб) ― представляет собой антигенсвязывающий фрагмент мышиного антитела к VEGF, полученный методом генной инженерии (рекомбинантный препарат). Являясь высокоспецифичной частью антитела к VEGF, молекула препарата Луцентис имеет низкий молекулярный вес (48 кДа) и способна проникать через все слои сетчатки. В 2006 г. Lucentis был утвержден FDA как препарат для лечения хориоидальнойнеоваскуляризации, связанной с возрастной макулодистрофией.В 2004 г. на фармакологическом рынке появился препарат Avastin (бевацизумаб). Avastin™ (Авастин) представляет собой полноразмерное антитело против всех изоформ VEGF. Он активно используется в онкологии для лечения рака толстого кишечника и прямой кишки. В 2005 г. американские исследователи P. J. Rosenfeld и C. A. Puliafto сообщили о первом опыте применения Авастина у пациентов с экссудативной формой ВМД [27]. Препарат сначала вводили внутривенно, затем была доказана его высокая эффективность и безопасность использования при местном ― интравитреальном способе введения в дозе 1,25 мг [24].В настоящее время в странах Европы и США в официальном перечне показаний к использованию Авастина офтальмологические заболевания отсутствуют (препарат применяется «off-label»). Тем не менееАвастин становится наиболее часто используемым препаратом из группы ингибиторов VEGF. Определенное значение в этом имеет экономический фактор ― низкая стоимость инъекции Авастина по сравнению с препаратами аналогичного механизма действия (Мacugen®, Lucentis®) и фотодинамической терапией. При лечении пациентов с окклюзиями вен сетчатки и посттромботической ретинопатиииАвастин используют с целью уменьшения макулярного отека, а также регресса новообразованных сосудов [14, 26]. Мы использовали препарат в комплексном лечении посттромботической неоваскулярной глаукомы. Лечение, включающее в себя однократное интрави-треальное введение 1,25 мг Aвастина (объем 0,1 мл) и транссклеральнуюдиодлазернуюциклокоагуляцию использовалось в далекозашедших стадиях неоваску-лярной глаукомы, сопровождающихся выраженным болевым синдромом.2.2 Клинический случайУ 39-летней пациентки, страдающей гипергомоцистеинемией средней степени тяжести (уровень Гц в плазме крови 45 мкмоль/л), внезапно снизилось зрение на левом глазу. При обследовании выявлено: острота зрения правого глаза ― 1,0; левого глаза ― 0,06 н/к. При офтальмоскопии на левом глазу обнаружены изменения, характерные для окклюзии центральной вены сетчатки, протекающей по неишемическому типу: отек и стушеванность контуров диска зрительного нерва (ДЗН), большое количество интраретинальных кровоизлияний по ходу всех ветвей центральной вены сетчатки. По данным оптической когерентной томографии толщина сетчатки в области макулы составляла 567 мкм. Внутриглазное давление ― 20 мм рт. ст. Больной был проведен курс консервативного лечения, включающий субконъюнктивальные инъекции фибринолитиков, кортикостероидов и ретинопротекторов, а также пероральный прием антиагрегантов и ангиовита.Спустя 4 месяца больная вновь поступила в стационар с жалобами на сильные боли в области глаза и левой половине головы, потерю предметного зрения на левом глазу. Объективный осмотр показал наличие снижения зрения до 0,01; повышение внутриглазного давления до 46 мм рт. ст.. Биомикроскопическое и гониоскопическое исследования показали наличие отека роговицы, рубеоз радужки и большое количество новообразованных сосудов в углу передней камеры глаза (ил. 1, а, см. 2-ю стр. обложки). Офтальмоскопическая картина: диск зрительного нерва бледный, с четкими контурами, вокруг него сеть новообразованных сосудов, над ДЗН имеется полуфиксированное кровоизлияние в стекловидное тело. Артериолы 3-го порядка и венулы 3-го порядка облитерированы, между верхней и нижней височными сосудистыми аркадами ― множество шунтов. Сетчатка в области желтого пятна отечна, грязно-серого цвета, что свидетельствует о выраженной ишемии (ил. 1, б). Толщина сетчатки в макулярной зоне ― 980 мкм. Состояние было расценено как посттромботическая неоваску-лярная глаукома, посттромботическая ретинопатия с неоваскуляризацией сетчатки, кровоизлиянием в стекловидное тело.Пациентке выполнено интравитреальное введение препарата Авастин (1,25 mg/0,05 ml). Инъекция выполнялась после эпибульбарной анестезии, с помощью инсулинового шприца. Зона прокола склеры соответствовала области проекции плоской части ци-лиарного тела. Через сутки по стандартной методике [11] на этом глазу была выполнена транссклеральнаядиодлазернаяциклокоагуляция. Использовался диодный лазер Алод-01 «Алмаз» («Алком медика») с длиной волны 0,81 мкм, мощность излучения 0,8–1,0Вт, экспозицией 3 секунды. За сеанс было нанесено 24 коагулята.Уже на первые сутки после операции отмечалось купирование болевого синдрома. Через 10 дней произошло запустевание новообразованных сосудов радужки (ил. 2, а) и сетчатки (ил. 2, б), внутриглазное давление снизилось до 17 мм рт. ст.Длительное динамическое наблюдение (более 6 месяцев) показало стойкий гипотензивный эффект от проведенного комбинированного лечения, а также отсутствие рецидивов неоваскуляризации на глазном дне, что подтверждено данными флюоресцентной ангиографии. Зрительные функции левого глаза удалось сохранить, хотя острота зрения оставалась низкой ― 0,03 эксцентрично.ЗАКЛЮЧЕНИЕНеоваскулярная глаукома (НВГ) представляет собой одну из тяжелых форм рефрактерной глаукомы. Чаще всего она резистентна к медикаментозной гипотензивной терапии и сравнительно быстро может перейти в терминальную стадию, сопровождающуюся болевым синдромом. Традиционные фистулизирующие операции и их модификации, как правило, сопровождаются большим числом геморрагических осложнений (гифема примерно в половине случаев) и в 50"60% случаев не дают желаемого результата из-за блокады созданной фистулы новообразованными сосудами и фиброваскулярной мембраной, что ведет к быстрому ее рубцеванию. Известно, что применение комбинированных (например, криомикрохирургических) вмешательств позволяет существенно повысить эффективность хирургического лечения НВГ. В связи с этим, представляется целесообразным дальнейшая разработка лекарственных средств, в том числе и биоперпаратами, в основе которых лежит комбинированный механизм действия.ВЫВОДЫПосттромботическая неоваскулярная глаукома― заболевание, трудно поддающееся лечению и в большинстве случаев приводящее к стойкой утрате зрительных функций, а также развитию болевогосиндрома. Особенности структурных изменений в области дренажной системы глаза делают невозможным применение стандартных фистулизирующих хирургических операций. Применение традиционных методов лечения ― ПРЛКС и ДЛТКЦ ― являются достаточно эффективными вмешательствами, но гипотензивный эффект в большинстве случаев про-является лишь спустя 4–8 недель, а регресс ново-образованных сосудов происходит не всегда.Использование анти-VEGF-препаратов представляется перспективным направлением в лечении заболеваний глаза, связанных с неоваскуляризацией. Однако применение их в качестве монотерапии при лечении неоваскулярной глаукомы не оправдано. Препараты данной группы лишь временно (на период от 4 до 8 недель после интравитреального введения) оказывают антиангиогенный эффект, приводя к запустеванию новообразованных сосудов, и не обладают гипотензивными свойствами. В связи с этим наиболее удачно, на наш взгляд, сочетать анти-VEGF-терапию с ДЛТКЦ и ПРЛКС. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫMichauT.M. Equine Glaucoma // Veterinary Clinics of North America: Equine Practice,2017,V. 33, № 3,P. 519-540.Рябец Е.А., Седова Д.Ю., Басова Г.Г. Обследование пациентов с подозрением на глаукому. В сборнике: Проблемы медицины и биологии Научные литературные обзоры. 2017. С. 52-60.Авдеев Р.В., Александров А.С., Арапиев М.У., Бакунина Н.А. и др. Подозрение и начальная стадия глаукомы: дифференциально-диагностические критерии // Российский офтальмологический журнал. 2017. Т. 10. № 4. С. 5-15.Raghavendra U., Fujita H., Bhandary S.V., Gudigar A., Acharya R.U. Deep convolution neural network for accurate diagnosis of glaucoma using digital fundus images // Information Sciences,2018,V. 441, P. 41-49.Baltaziak M, Chew H.F., Podbielski D.W., Ahmed I.I.K.Glaucoma after corneal replacement // Survey of Ophthalmology,2018,V. 63, № 2, P. 135-148.Регулярныепроверкизренияпомогутвовремядиагностироватьглаукому // Современнаяоптометрия. 2013. № 3 (63). С. 4-5.Лагодская И.Я., Викторович Н.Е. анализ морфологических изменений глазного яблока при глаукомах // NewsofScienceandEducation. 2017. Т. 2. № -8. С. 023-025.Бабушкин А.Э., Оренбуркина О.И. Оптимизация хирургического лечения первичной открытоугольной и вторичной глауком // Вестник Оренбургского государственного университета. 2014. № 12 (173). С. 24-29.Thakur N., Juneja M.Survey on segmentation and classification approaches of optic cup and optic disc for diagnosis of glaucoma // Biomedical Signal Processing and Control,2018, V. 42,P. 162-189.LeeK.M.,SeeryC., KhouriA.S.Traumatic glaucoma due to paintball injuries: A case series // Journal of Current Ophthalmology,2017,V. 29, № 4, P. 318-320.ЗоханА.А., НикифороваЕ.Б., КарловаЕ.В., ПолунинаМ.А. Организация специализированной офтальмологической помощи и скрининга на глаукому в отдаленных районах Самарской области // Медицинский альманах. 2016. № 1 (41). С. 85-88.Сарбаева Г.Т. Скрининг на глаукому // Медицинский журнал Западного Казахстана. 2013. № 1-2 (38). С. 9-11.Петров С.Ю., Вострухин С.В., Асламазова А.Э., Шерстнева Л.В. Современная микроинвазивная хирургия глауком // Вестник офтальмологии. 2016. Т. 132. № 3. С. 96-102. Маркелова Е.В., Хохлова А.С., Кириенко А.В., Филина Н.В., ‎Серебрянная Н.Б. особенности иммунопатогенеза и дополнительные дифференциальные маркеры ‎первичной открытоугольной и первичной закрытоугольной глауком // Журнал научных статей Здоровье и образование в XXI веке. 2016. Т. 18. № 2. С. 613-621.Петров С.Ю., Ловпаче Д.Н., Лоскутов И.А., Сафонова Д.М. Влияние местной гипотензивной терапии на состояние тканей переднего отрезка глаза и исход фистулизирующей хирургии глауком // Офтальмологические ведомости. 2017. Т. 10. № 4. С. 41-47.Рябец Е.А., Басова Г.Г., Седова Д.Ю. Передняя биомикроскопия у пациентов с подозрением на глаукому. В сборнике: Офтальмология Урала и Сибири: мосты из прошлого в будущее Материалы межрегиональной научно-практической конференции: сборник. 2017. С. 265-267.Рябец Е.А., Басова Г.Г., Седова Д.Ю. Измерение внутриглазного давления у пациентов с подозрением на глаукому. В сборнике: Офтальмология Урала и Сибири: мосты из прошлого в будущее Материалы межрегиональной научно-практической конференции: сборник. 2017. С. 116-118. Зумбулидзе Н.Г., Астахов С.Ю. Основные этапы развития непроникающей хирургии глауком (обзор литературы) // Современные технологии в офтальмологии. 2017. № 7 (20). С. 37-40.Панова И.Е., Ермак Е.М., Шаимова Т.А., Галин А.Ю. Морфометрические и гемодинамические особенности течения возрастной макулярной дистрофии при сочетанной патологии: возрастная макулярная дистрофия и глаукома // Офтальмологические ведомости. 2014. Т. 7. № 4. С. 35-42. Алексеев В.Н., Мартынова Е.Б. Дегенеративные изменения центральной нервной системы и первичная открытоугольная глаукома // Современные технологии в офтальмологии. 2014. № 4. С. 9-13. Витовская О.П. Медикаментозно индуцированная глаукома // Офтальмологические ведомости. 2014. Т. 7. № 3. С. 58-62.Ионова О.Г., Хокканен В.М., Батаев В.М. Вторичная увеальная глаукома у больных туберкулезными увеитами // Медицинский вестник Башкортостана. 2014. Т. 9. № 2. С. 55-58.Бржеский В.В., Радхуан М. Глаукома и синдром "сухого глаза" //Т Офтальмологические ведомости. 2014. Т. 7. № 2. С. 37-49. Сычев Д.А., Мошетова Л.К. Клинико-фармакологические аспекты сочетанной патологии: сердечно-сосудистые заболевания и глаукома // Национальный журнал глаукома. 2014. Т. 13. № 2. С. 99-104.Захарова Е.К., Назаров А.Н., Поскачина Т.Р. Глаукома как одна из причин инвалидности в РС(Я). В сборнике: Экология и здоровье человека на Севере Сборник материалов IV-го конгресса с международным участием. ФГАОУ ВПО «Северо-Восточный Федеральный университет имени М.К. Аммосова». Якутский Научный Центр комплексных медицинских проблем СО РАН. 2013. С. 277-282.Голычев В.Н., Григорян А.В. Терминальная глаукома // Тверской медицинский журнал. 2014. № 4. С. 93-98.Радевич С.Б. Вторичная глаукома: методы диагностики и лечения // Бюллетень медицинских интернет-конференций. 2013. Т. 3. № 3. С. 700.Борзунов О.И. Тактические подходы к лечению открытоугольной глаукомы в сочетании с диабетической ретинопатией // Вестник Уральской медицинской академической науки. 2014. № 1 (47). С. 16-17. Борзунов О.И. Тактические подходы к лечению открытоугольной глаукомы в сочетании с диабетической ретинопатией // Медицинский вестник Башкортостана. 2014. Т. 9. № 2. С. 33-36.Черных В.В., Ходжаев Н.С., Трунов А.Н., Шваюк А.П., Горбенко О.М., Ермакова О.В., Братко В.И., Сафронов И.Д. Особенности патогенеза первичной открытоугольной глаукомы с нормализованным внутриглазным давлением, новые подходы к комплексному лечению // Бюллетень Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. 2014. Т. 34. № 3. С. 6-12. Макогон С.И., Макогон А.С. Изучение факторов, влияющих на уровень приверженности к лечению у больных глаукомой // Точка зрения. Восток – Запад. 2014. № 1. С. 120-121.Малишевская Т.Н., Долгова И.Г., Шатских С.В., Антипина Н.А., Ниязова Т.П. Дифференциальный подход к лечению пациентов с первичной открытоугольной глаукомой // Национальный журнал глаукома. 2017. Т. 16. № 3. С. 12-17.Калинина Е.И., Кокунева М.В., Косенкова П.И., Лощинина Ю.Е., Филиппова А.А., Ященко Ю.Н.И., Коновалова Н.А. Наличие коморбидной патологии один из факторов нестабильного течения первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) // Университетская медицина Урала. 2017. Т. 3. № 2 (9). С. 60-62. Хамроева Ю.А., Хамраева Л.С. Биомеханические параметры глаза у детей при различных стадиях инфантильной глаукомы // Российский офтальмологический журнал. 2017. Т. 10. № 2. С. 68-70.Клейман А.П., Киселева О.А., Иомдина Е.Н., Бессмертный А.М., Лужнов П.В., Шамаев Д.М. Становление и развитие реографического метода исследования гемодинамики глаза при глаукоме // Российский офтальмологический журнал. 2017. Т. 10. № 1. С. 98-103. Иомдина Е.Н., Киселева О.А., Арчаков А.Ю., Моисеева И.Н., Штейн А.А. Влияние аналогов простагландинов на биомеханические показатели корнеосклеральной оболочки глаза при первичной открытоугольной глаукоме // Российский офтальмологический журнал. 2017. Т. 10. № 1. С. 15-19.