Противотревожные и антидепрессантные эффекты триазолов

В отношении большинства этих случаев становится актуальным вопрос о том, могут ли иные фармако- или психотерапевтические методики выступить в качестве адекватной альтернативы бензодиазепинам для коррекции соматических симптомов, или более оправданным является своевременное назначение высокоэффективного и быстродействующего анксиолитика, способного избавить пациентов от этих симптомов? В целом, с учетом динамики использования как самих транквилизаторов, так и других упомянутых препаратов иных психофармакологических классов, с определенной уверенностью можно предположить, что даже при сохранении текущего уровня регуляторного контроля над их распространением в ближайшие несколько лет позиция бензодиазепинов, в том числе и высокопотентных (алпразолам), существенно не изменится. Длительный приембензодиазепиновых производных Несмотря на то что в качестве основной причины необходимости сохранения контроля над приемом бензодиазепинов традиционно называется риск развития расстройств приема (А.Б.Смулевич, 1999), также отмечается, что в результате длительного применения этих препаратов по медицинским показаниям существенную роль в состоянии пациента начинают играть и некоторые другие оказываемые ими неблагоприятные эффекты. Явления повышенной седации (oversedation) и поведенческой токсичности обычно вызываются длительным накоплением (кумуляцией) препаратов и их активных метаболитов с длительным временем выведения и проявляются нарушением психомоторных функций, атаксией, дизартрией, расстройствами координации, мышечной слабостью, головокружениями, нарушением памяти и способности к концентрации. Этот эффект в большей степени свойствен таким препаратам, как диазепам, обладающим преимущественно седативным профилем действия (A.Nikaido, 1987; S.Golombok, 1988). Влияние на профиль аффективного и поведенческого реагирования может быть двояким. Указывается, что хроническое применение бензодиазепинов может вызывать появление депрессивной симптоматики и анестетико-апатических нарушений. Также у лиц, длительно принимающих эти препараты, депрессивные расстройства протекают стерто, затрудняя диагностику и снижая возможность адекватной оценки степени суицидального риска (C.Salzman, 1992). Вторым вариантом, в большей степени свойственным триазолобензодиазепинам, является вероятность развития парадоксальных реакций (эйфория, ажитация, возбуждение) наряду с другими проявлениями поведенческого расторможения. В этом случае возможно появление агрессивных реакций (J.Ditch, 1988), что чаще проявляется в семейном окружении (вариант «симптом избивания детей» – baby-battering; D.Wysowski, 1991). Некоторые авторы, учитывая осложнения длительного применения бензодиазепинов, склонны к проведению прямых параллелей между больными с пограничными психическими нарушениями, принимающими препараты по назначению врача, и пациентами, злоупотребляющими алкоголем и другими психоактивными веществами (W.Miller, 1984). При этом отмечаются общие закономерности в формировании зависимости и злоупотребления при длительном употреблении лекарственных и других психоактивных веществ. По их мнению, нежелательные последствия длительного приема в сочетании со сформировавшимся аддиктивным поведением клинически проявляются в виде своеобразной психопатизации, позволяющей говорить об аналогии с расстройствами приема других психоактивных веществ, т.е. о «бензодиазепиновом периоде» в динамике аддиктивной болезни. В таком случае указанные нарушения определяются как конгруэнтные неблагоприятным последствиям приема других психоактивных веществ, особенно при применении больших доз бензодиазепинов. При этом большинство авторов сходятся во мнении, что в отличие от пациентов наркологических клиник в случае длительного приема бензодиазепинов в терапевтических дозировках нежелательные явления, если и имеют место, то протекают стерто, а частота их развития значительно ниже (E.Sweizer, 1990). Также стоит отметить, что большинство пациентов, которым бензодиазепины были первично назначены врачом, опровергают эту систематику: у них не отмечается ни смены препаратов на более активные, ни изменения толерантности, ведущего к необходимости повышения доз. Индивидуальные показания к безопасному назначениюВ настоящее время существуют лишь отдельные указания, позволяющие предположить последующую динамику действия препарата на пациента и отношения пациента к этим эффектам. Предполагается, что клинико-фармакологическое действие бензодиазепинов может коррелировать с личностным профилем пациентов. В частности, для пациентов с возбудимыми индивидуально-типологическими чертами характерен быстрый ответ на проводимую терапию, который впоследствии уступает место персистированию редуцированных психопатологических нарушений вне зависимости от последующей коррекции суточной дозировки. В дальнейшем значительного улучшения состояния не наблюдается, что может приводить пациента к самостоятельному повышению дозировки. У пациентов с тормозимыми индивидуально-типологическими чертами происходит медленно прогрессирующая редукция психопатологической симптоматики, что обычно не приводит к развитию расстройств приема (И.О.Хруленко-Варницкий, 1986). P.Tyrer (1988 г.) также не рекомендует проводить даже первичное назначение бензодиазепинов лицам с эмоционально-неустойчивым (импульсивный тип) и пассивно-зависимым личностными расстройствами, так как, по мнению автора, склонность к формированию злоупотребления у таких лиц повышена. В числе других факторов, способствующих длительному приему бензодиазепинов без возможности беспрепятственной отмены, указывается ипохондрическая установка на лечение у пациентов с пограничными психическими расстройствами (A.Higgitt, 1985). В этом случае речь идет о том, что предстоящая отмена препарата, действие которого хорошо изучено пациентом, зачастую вызывает опасение ухудшения состояния; этот страх преципитирует проявление соматических симптомов тревоги. При этом другии способы преодоления (копинг-стратегии) стресса чаще всего не разработаны. Учет этих факторов позволяет заранее выделить из широкого контингента пациентов с показаниями к назначению таких высокопотентных бензодиазепинов, как алпразолам, лиц с повышенным риском развития расстройств их приема. Другое важное и вполне резонное пожелание к назначению алпразолама, которое в равной степени относится ко всему остальному классу бензодиазепинов, – не присваивать монотерапии этими препаратами статуса первоочередной (first-line). При этом очевидным является также тот факт, что в цепи терапевтических предпочтений алпразолам играет существенную роль, значение которой не может быть недооценено (J.Verster, 2004). Один из вариантов назначения терапии транквилизаторами подразумевает их использование в качестве симптоматического средства в начале терапии до проявления эффекта от основного препарата, такого как СИОЗС, с последующей отменой или переходом на прием «по необходимости». Также до настоящего времени продолжает применяться использование бензодиазепинов на всем протяжении курса терапии антидепрессантами в случае, если эффект последнего оказывается недостаточно эффективным. Выбор высокопотентного транквилизатора, такого как алпразолам, зачастую оказывает решающее действие (J.Nash, 2005). Традиционно считается, что анксиолитический эффект от назначения алпразолама пациентам с тревожно-фобическими нарушениями регистрируется уже при первом их назначении, что делает их особенно подходящими для симптоматической терапии, особенно в начале лечения, когда требуется некоторое время для становления терапевтического действия препаратов антидепрессивного действия. Применение дифференцированного подхода позволяет очертить круг состояний, при которых выраженное анксиолитическое действие оказывается решающим: наиболее предпочтительным использование высокого анксиолитического потенциала алпразолама представляется в случае определяющих клиническую картину проявлений тревоги непсихотического уровня (например, паническое расстройство). Затяжные состояния, при которых тревога зачастую носит ситуационно обусловленный или генерализованный характер и не достигает уровня клинически очерченных состояний синдромального уровня, зачастую требуют иного подхода. В ряде работ показано, что эффект от монотерапии бензодиазепинами при генерализованном тревожном расстройстве оказывается даже ниже, чем при назначении как селективных антидепрессантов, так и эталонных трициклических. В то же время эффект от сочетанной терапии (антидепрессант + транквилизатор) оказывается выше, чем при использовании отдельных ее составляющих, не только благодаря более быстрой редукции проявлений психической тревоги, но и во многом за счет свойственного транквилизаторам положительного воздействия на сопутствующие соматические симптомы (кардиоваскулярные, респираторные, соматосенсорные, мышечные и ряд других) – эффекта, отсутствующего у большинства антидепрессантов (R.Lydiard, 2010). Список исп. литературыСкрыть список1. Аведисова А.С. Появится ли альтернатива бензодиазепинам? Психиатр. и психофармакотер. 2006; 11 (2). http://consilium-medicum.com/magazines/special/psychiatry/article/109602. Аведисова А.С., Ястребов Д.В., Алкеева-Костычева Е.А. Расстройства, возникающие при отмене бензодиазепиновых транквилизаторов. Психиатр. и психофармакотер. 2006; 8 (5): 20–3.3. Авруцкий Г.Я., Вовин Я.Р., Личко А.Е., Смулевич А.Б. Биологическая терапия психических заболеваний. Л.: Медицина, 1975.4. Мосолов С.Н. Основы психофармакотерапии. М., 1996.5. Смулевич А.В., Дробижев М.Ю., Иванов С.В. Транквилизаторы – производные бензодиазепина в психиатрии и общей медицине. М., 1999.6. Хруленко-Варницкий И.О. Особенности терапевтического действия феназепама при невротических расстройствах у больных с преобладанием возбудимых и тормозимых индивидуально-типологи- ческих черт. В кн.: Новое в терапии и организации помощи больным с пограничными нервно-психическими расстройствами. М., 1986; с. 56–8.7. Ястребов Д.В., Алкеева-Костычева Е.А. Эффективность различных вариантов отмены бензодиазепиновых транквилизаторов, принимаемых в терапевтических дозах. Рос. психиатр. журн. 2008; 1: 67–74.Список литературы2.Марута, Н. А. Современные депрессивные расстройства (клинико-психопатологические особенности, диагностика, терапия) / Н. А. Марута // Українськийвісникпсихоневрології. — 2001. — Т. 9, вип. 4(29). — С. 79—82.3.Мосолов, С. Н. Современный этап развития психофармакотерапии / С. Н. Мосолов // Рос. мед. журнал. — 2002. — Т. 10,№ 12—13. — С. 64—68.4.Пилягина, Г. Я. Депрессивные расстройства / Г. Я. Пилягина // Журнал практ. лікаря. — 2003. — № 1. — С. 40—49.5.Fluoxetine versus trazodone: efficacy and activating-sedating effects / [Beasley Jr. C. M., Dornseif B. E., Pultz J. A. et al.] // J. Clin. Psychiat. — 1991. — V. 52. — P. 294—299.6.The epidemiology of depression in later life: a primary care perspective / [Benkman A. T. F., Deeg D. J. H., Heeren T. J., Van Tilburg W.] // CNS Disord. Primary Care. — 1998. — V. 2. — P. 1—5.7.Cusack, B. Binding of antidepressants to human brain receptors: focus on newer generation compounds / Cusack B., Nelson A., Richelson E. // Psychopharmacology. — 1994. — V. 114. — P. 559—564.8.Role of 5-HT2c-receptors in the control of central dopamine function / [DiMatteo V., Deblasi A., DiGrulio C. et al.] // Trends Pharmacol. Sci. — 2001. — V. 22. — P. 229—232.9.Fabre, L. F. Long-term therapy for depression with trazodone /L. F. Fabre, J. P. Feighner // J. Clin. Psychiat. — 1983. — V. 44. — P. 17—21.10.Frescka, E. Trazodone — its multifunctional mechanism of action and clinical use / E. Frescka / Neuropsychopharmacol. Hung. — 2010. — V. 12. — P. 477—482.11.Fuchs, E. Pharmacology of a new antidepressant: benefit of the implication of the melatoninergic system / Fuchs E., Simon M., Schmelting B. // Int. Clin. Psychopharmacol. — 2006. — V. 21, suppl. 1. — P. S17—S20.12.Galecki, P. Efficacy of trazodone in the treatment of insomnia / Galecki P., Florkowski A., Talarovska M. // Pol. Merkur. Lek. — 2010. — V. 28. — P. 509—512.13.Hamon, M. Pharmacological profile of antidepressants: a likely basis for their efficacy and side effects? / M. Hamon, S. Bourgoin // Eur. Neuropsychopharmacol. — 2006. — V. 16. — P. 5625—5632.14.Hermann, N. Pharmacologic management of neuropsychiatric symptoms of Alzheimer’s disease / N. Hermann, K. L. Lanclot // Can. J. Psychiat. — 2007. — V. 52. — P. 630—646.15.Holmer, A. F. Survey finds 103 medicines in clinical testing for mental disorders / A. F. Holmer // New Med. Develop. Mental Illnesses. — 2000. — N. 6. — P. 1—16.16.A comparative, randomized, double-blind study of trazodone prolonged-release and paroxetine in the treatment of patients with major depressive disorder / [Kasper S., Olivieri L., DiLoreto G. et al.] // Curr. Med. Res. Opin. — 2005. — V. 21. — P. 1139—1146.17.Pharmacological characterization of the agonist radioligand binding site of 5-HN2a, 5-HT2b, and 5-HT2c-receptors / [Knight A. R., Misra A., Guirk et al.] // Naunyn-Schmiedeberg’s Arch. Pharmacol. — 2004. — V. 370. — P. 114—123.18.Lam, R. W. Sleep disturbances and depression: a challenge for antidepressants / R. W. Lam // Int. Clin. Psychopharmacol. — 2006. — V. 21, suppl. 1. — P. S25—S29.19.Leyman, S. Paroxetine: post-marketing experience on 4024 depressed patients in Belgium / Leyman S., Mattelaer P. M., Van Steenberge I. // Eur. J. Clin. Res. — 1995. — V. 7. — P. 287—296.20.Neurotransmitter receptor binding profile of antidepressants and their metabolites / [Owens M. J., Morgan W. N., Plott S. J. et al.] // J. Pharmacol. Exp. Ther. — 1997. — V. 283. — P. 1305—1322.21.Papakostas, G. L. A meta-analysis of clinical trials comparing the serotonin (5-HT)2-receptor antagonists trazodone and nefazodone with selective serotonin reuptake inhibitors for the treatment of major depressive disorder / G. L. Papakostas, M. Fava // Eur. Psychiat. — 2007. — V. 22. — P. 444—447.22.Patten, S. B. The comparative efficacy of trazodone and imipramine in the treatment of depression / S. B. Patten // Can. Med. Ass. J. — 1992. — V. 146. — P. 1177—1182.23.New guidelines for diagnosis and treatment of insomnia / [Pinto Jr L. R., Alves R. S., Caixeta E. et al.] // Arq. Neuropsiqiatr. — 2010. — V. 68. — P. 656—675.24.Dissociable hormonal, cognitive and mood responses to neuroendocrine challenge: evidence for receptor-specific serotoninergic dysregulation in depressed mood / [Riedel W. J., Klaassen T., Griez E. et al.] // Neuropsychopharmacology. — 2002. — V. 26. — P. 358—367.25.Insomnia in depression: difference in objective and subjective sleep and awakening quality to normal controls and acute effects of trazodone / [Saletu-Zyhlars G. M., Abu-Bakr M. H., Gruber G. et al.] // Progr. Neuropsychopharmacol. & Biol. Psychiat. — 2002. — V. 26. — P. 249—260.26.Sanchez, C. Comparison of the effects of antidepressants and their metabolites on reuptake of biogenic amines and on receptor binding / C. Sanchez, J. Hyttel // Cell. Mol. Neurobiol. — 1999. — V. 19. — P. 467—489.27.Van der Schyf, C. J. Multifunctional drugs as neurotherapeutics / C. J. van der Schyf, M. B. Youdim // Neurotherapeutics. — 2009. — V. 6 (1). — P. 1—3.28.Snyder, S. H. Drugs and the Brain / S. H. Snyder. — N. Y.: Sci. Amer. Libr., 1996. — 349 p.29.Stahl, S. M. Mechanism of action of trazodone: a multifunctional drug / S. Stahl // CNS Spectrums. — 2009. — V. 14. — P. 536—546.30.Trazodone for the treatment of sexual dysfunction induced by serotonin reuptake inhibitors: a preliminary open-label study / [Stryjer F., Spivak B., Strous R. D. et al.] // Clin. Neuropharmacol. — 2009. — V. 32. — P. 82—84.31.Tsutsui, S. A. A clinical evaluation of sertraline hydrochloride, a selective serotonin reuptake inhibitor, in the treatment of depression and depressive state / S. A. Tsutsui // Jpn. Neuropsychopharmacol. — 1997. — V. 19. — P. 549—568.32.Wirz-Justice, A. Biological rhythm disturbances in mood disorders / A. Wirz-Justice // Int. Clin. Psychopharmacol. — 2006. — V. 21, suppl. 1. — P. S11—S15.