Принципы физической реабилитации пациентов с ОНМК на разных этапах восстановительного лечения

Для успешного проведения этого лечения необходимы правильная оценка состояния нарушенной функции у каждого больного и возможности ее самостоятельного восстановления, определение степени характера и давности дефекта и на основе этого выбор адекватных способов устранения данного расстройства.Существуют различные методы лечебной гимнастики, направленные на устранение постинсультных двигательных нарушений. Так называемые классические методы основаны на необходимости выработки изолированных движений, тренировке отдельных мышц, чтобы в дальнейшем получить сложное движение. При этом предусматривается переход от пассивных движений к активным с посторонней помощью, а затем к самостоятельным произвольным движениям [5].Другим направлением в лечебной гимнастике являются методы, которые предусматривают начало тренировки со сложного, комплексного движения. Среди данных методов имеется много новых, иногда очень интересных приемов двигательного перевоспитания. Kabat и Knott представители данного направления разработали метод «проприоцептивного облегчения», который является как бы полной противоположностью классических методов. Особенностью метода «проприоцептивного облегчения» является отказ от тренировки отдельных пораженных мышц. Вместо изолированного движения предлагается комплексное движение, включающее одновременно и последовательно многие мышечные группы; при этом используют максимальные нагрузки с самого начала тренировки, не считаясь с усталостью. Любое усилие должно сопровождаться максимальной реакцией. Проприоцептивные стимулы являются ведущими и координирующими. «Проприоцептивное облегчение» достигается при помощи таких приемов, как: 1) максимальное сопротивление движению, 2) реверсии антагонистов, 3) предварительное растяжение пораженных мышц, 4) комплексные двигательные акты [6].Kabat выделяет 8 диагоналей, на основе которых он строит лечебногимнастические упражнения, считая, что все повседневные движения совершаются по диагонали. Автор находит возможным использовать метод «проприоцептивного облегчения» как при спастических, так и при вялых параличах, однако в настоящее время уже показаны ограниченные возможности этого метода при лечении больных с постинсультными двигательными расстройствами.Значительное место в системе леченой гимнастики, независимо от ее методических особенностей, занимает использование различных форм афферентации (проприо- и экстероцептивной, зрительной, слуховой и вестибулярной информации). Ведущая роль в осуществлении движений принадлежит проприоцепции.[8].На значение суставно-мышечной афферентации движений указывал также Н. А. Бернштейн. В дальнейшем для восстановления и компенсации двигательных функций ряд авторов предположили различные методы направленной и усиленной проприоцепции [3]. К ним относятся вышеприведенный метод «проприоцептивного облегчения» Кабата.На необходимость контроля со стороны больного за приданным ему пассивным положением и активными движениями при спастических парезах, развившихся в результате травм головного мозга, указывал М. В. Курелла. Важное место среди различных методов, направленных на усиление проприоцепции, занимает электростимуляция паретичных мышц, под влиянием которой наступают количественные и качественные изменения проприоцептивнойимпульсации, что способствует восстановлению двигательных функций, нарушенных в результате мозгового инсульта [7].Однако лечебная гимнастика при всем своем разнообразии включает три основных элемента: лечение положением, пассивные и активные движения. На основе последних, строится обучение ходьбе и самообслуживанию. Выявление при экспериментальном исследовании двигательно-кинестетического анализатора некоторых патофизиологических особенностей двигательных расстройств у больных, перенесших мозговой инсульт, позволило обосновать ряд методических положений для построения лечебной гимнастики. Это касается синкинезий в гимнастических упражнениях, приемов воспитания изолированных движений, проведения гимнастических упражнений с обязательным включением здоровых конечностей, длительности повторения как одного упражнения, так и гимнастического комплекса в целом, проведения групповых или индивидуальных занятий и пр. [2]Накопленный опыт показал, что при организации восстановительного лечения надо исходить из современных представлений о патофизиологических особенностях нарушения той или иной функции, из общего учения о компенсации функции.3.2. Примерная программа физической реабилитации пациентов с ОНМК на поликлиническом этапеЗаостряя внимание на двигательной реабилитации пациентов после ОНМК, необходимо отметить важность амбулаторного этапаоказания медицинской помощи как самого массового, на протяжении которого больные получают лечебно-восстановительные мероприятия в течение длительного времени под наблюдением врача-невролога поликлиники[10]. Успешность поликлинического этапа медицинской реабилитации во многом зависит от преемственности между стационарными и амбулаторными учреждениямиздравоохранения и от контроля за диспансерным учетом больных, перенесших ОНМК и выписанных из неврологических отделений стационаров [7, 8].В задачи ЛФК поликлинического этапа медицинской реабилитации входит:1. расширение двигательной активности больного за счет восстановления силы парализованных мышц и компенсации двигательныхрасстройств;2. освоение вертикального положения и ходьбы, навыков самообслуживания;3. общее укрепление организма.Программа физической реабилитации пациентов с ОНМК на поликлиническом этапе Первый этап программы, выполняем ЛФК стоя.Вариантов, которые подразумевает физкультура для рук и ног в стоячем положении, уже гораздо больше. На комплексе «базовые упражнения», строится вся гимнастика:1. Прямая стойка – руки по швам, положение ног на ширине плеч. Подъем рук на вдохе, круговое опускание вниз на выдохе. Курс движений– от 4 до 6 раз.2. Повороты туловища – ноги расставлены шире, на счет раз вдох, на два – выдох и медленное скручивание торса в сторону. На обе стороны повторить, по меньшей мере, 5 раз.3. Приседания: на выдохе постараться присесть, не оторвав пяток. Руки вытягиваются вперед. Внизу вдох и на втором выдохе подъем. Цель –сохранить равновесие, размять мышечную группу ног. Повторение – от 4до 8 раз.4. Наклоны: ноги на ширине плеч, руки на поясе. На выдохе наклон вправо или влево, противоположная рука тянется вверх.5. Хорошее упражнение сразу для рук и ног – махи: рука вытянута, ногой в сторону делать маховые движения. Амплитуда небольшая, желательно второй рукой опираться на спинку кровати, например.Главный принцип – не задерживать дыхание, повторить на каждую ногу до 7-8 раз.6. Подъемы ног на носки, вращение кистью или голеностопом,сведение рук в замок за спиной – эти упражнения неплохо разминаютсуставы.В комплекс упражнений при инсульте обязательно входит ежедневная ходьба. Чтобы нагрузить руки и дать работу для ног, можно ходить с лыжными палками в руках. Тем самым, всегда имеется поддержкаи производится дополнительная лечебная кардионагрузка.Продолжительность каждого занятия на данном этапе 20-30 мин.Второй этап программы:1. методика ЛФК ориентирована на постепенное увеличениенагрузок – навыки самообслуживания, ходьбы, работы по дому и др., т.е.те, которые бы помогли, прежде всего, семейно-бытовой адаптацииперенесшего инсульт человека; 2. в совершенствовании указанных навыков используютсяупражнения в передвижении во все более усложняющихся исходныхположениях, в равновесии, включаются элементы трудотерапии;3. значительное место занимает ходьба: в этот период следуетобращать внимание больного на постановку стопы для выработкиправильной походки.Продолжительность выполнения упражнений последовательновозрастает и может достигать 30-40 мин. Ежедневно два-три, из которыходно отводится на утреннюю гигиеническую гимнастику.Упражнения для реабилитации при двигательных нарушениях.Заниматься необходимо 5 или 6 раз в неделю, в день по 30-40 минут. Каждое упражнение повторять не менее 5 раз. Первые движения всегда трудны, ктретьему повтору делать упражнение становится легче. После 5-го повтора, возможно утомление. При усталости необходимо мделатьпаузу отдыха, полежать или посидеть 2-3 минуты, расслабив больную руку. Затем продолжить упражнения. Примерная схема упражнений:1. Перенос веса на выпрямленную руку.Исходное положение (И.П.) пациент сидит на кровати/диване безопоры под спину. Ноги согнуты в тазобедренных, коленных иголеностопных суставах под 90°. Сильная рука расположена на бедреладонью вверх, ни во что не упирается. Слабую руку помощникрасполагает рядом с пациентом, придерживая под локоть и за запястье.Пациент переносит вес на руку, надавливая ею поверхностькровати/дивана. Помощник переставляет руку пациента так, чтобы онарасполагалась сбоку, а пальцы были направлены в сторону от пациента.Пациент переносит вес на руку, смещая тело ровно в сторону. То же, спереставленной рукой в сторону и назад (диагональ 45°).2. Упор в плечо, давление прямой рукой и движение корпуса впередили под углом 45°.И.П. то же. Помощник сидит напротив пациента к нему лицом и,придерживая слабую руку пациента под локоть и кисть, помогает пациентурасположить слабую руку ладонью у себя на плече. Пациент надавливаетна плечо помощника, выпрямляя локоть и делая движение туловищемвперед. Помощник отклоняется назад, сохраняя небольшое сопротивлениенадавливанию. Такие же движения делаются под углом 45° и 60° всоответствующих положениях помощника (он пересаживается вплотную ккровати).3. Опора на табурет только слабой рукой. Хлопок сильной рукой.И.П. то же. Перед пациентом стоит табурет или стул. Помощник,придерживая руку под локоть и кисть, помогает расположить ладоньслабой руки на сидении табурета. Сильную руку пациент сам располагаетсимметрично на табурете. Помощник фиксирует кисть и поддерживаетлокоть. Пациент встает и переносит вес на руки, стараясь выпрямить ногив коленных суставах. Помощник фиксирует слабую руку за запястье илокоть. Пациент приподнимает сильную руку от поверхности сидениятабурета и хлопает ею по сидению, опираясь на табурет только слабойрукой.При практическом применении вышеуказанных рекомендацийнеобходимо строгое соблюдение принципа индивидуального подхода кбольному, учета специфических особенностей протекания болезни.ЛФК эффективна только при условии длительного, систематическогопроведения занятий с постепенным увеличением нагрузки как в каждомиз них, так и на протяжении всего курса.Необходимо помнить, что ЛФК должна плотно войти в жизнькаждого человека, который перенес инсульт. Ее роль не менее важна,нежели регулярный прием медикаментов для профилактики повторногоишемического и геморрагического инсульта, контроля артериальногодавления и прочих лечебно-профилактических мероприятий.ЗАКЛЮЧЕНИЕВ настоящее время действует система этапной реабилитации постинсультных больных на основе интеграции стационарного, поликлинического и санаторно-курортного этапов, которая соответствует трем уровням реабилитации (восстановление, компенсация и реадаптация) [3].Первый уровень реабилитации (восстановление нормальной деятельности клеток головного мозга, находящихся в состоянии пониженной активности) происходит вследствие репаративных процессов (исчезновение локального отека головного мозга, резорбция образовавшихся в результате ишемии и некроза токсинов, улучшение кровообращения в зоне инфаркта, восстановление функционирования частично поврежденных нейронов) и имеет место в течение первых 3—4 нед. Результаты экспериментальных исследований убедительно свидетельствуют о том, что структуры, в которых остались сохраненными даже 10—20% структурных элементов, могут восстановить свое функционирование практически до нормального уровня.Второй уровень (компенсация) начинается параллельно первому (или несколько позже) и связан с процессами пластичности. Пластичность — способность нервной ткани изменять структурнофункциональную организацию под влиянием эндогенных и экзогенных факторов. Концепция нейропластичности была предложена в 1999 г. B. Kolb и соавт. (цит. по [6]). Нейрональная реорганизация поврежденных нейронов мозга возможна прежде всего за счет формирования новых синаптических связей.Однако добиться полного восстановления нарушенной функции удается не всегда. Так, по данным В.И. Скворцовой и соавт. [18], морфологический и функциональный исход во многом зависит от объема и топики очага поражения мозга, возраста больного, а также выраженности дегенеративных и атрофических процессов, имевших место до заболевания.Третий уровень (реадаптация) заключается в приспособлении больного с имеющимся дефектом к самообслуживанию и, если возможно, к труду; этот этап длится в среднем до 1—1,5 лет. Для этой цели широко используются разнообразные приспособления для передвижения и т.д. [24].Важным условием успешного функционирования системы этапной реабилитации является раннееначало реабилитационных мероприятий, непрерывность в лечении, преемственность и комплексность(одновременное использование разных видов восстановительной терапии: медикаментозной, кинези-, физио-, трудо-, психотерапии и др.), а такжеактивное участие самого больного и помощь родственникам в процессе реабилитации [9].Основными задачами лечения постинсультныхбольных являются восстановление нарушенныхфункций; лечение вторичных патологических синдромов; профилактика повторных инсультов [16].Восстановительные мероприятия при инсульте наиболее эффективны в первые 6 мес (ранний восстановительный период), в то время как в дальнейшем(поздний восстановительный и резидуальный периоды) возможности реабилитации значительноограничиваются [10].Программа реабилитационных мероприятийопределяется прежде всего «уровнем последствий».Наиболее частым последствием инсульта, приводящим к инвалидности, является нарушение двигательных функций [15]. По данным НИИ неврологии РАМН, к концу острого периода (3 нед от начала инсульта) двигательные нарушения наблюдаются у81,2%. Нередко тяжесть постинсультных двигательных нарушений определяется не только степеньюпареза, но и в значительной мере спастичностью,которая формируется у 72,3% больных к 3—4-й нед инсульта [19].Восстановление движений в паретичных конечностях может начаться уже в первые дни после инсульта, чаще через 1—2 нед, но если оно не началось до конца 1-го месяца, то в целом перспектива восстановления двигательных функций плохая.Подготовка больного к началу активного восстановительного лечения начинается еще в блоке интенсивной терапии, где основными видами лечения являются лечение положением (т.е. придание парализованным конечностям правильного положения), ранняя вертикализация и пассивная гимнастика.Важным моментом в восстановлении движений является подготовка пациента к стоянию в вертикальном положении. Для этого необходимо использовать вертикализатор, который позволяет «приучать» сердечно-сосудистую систему к вертикальным нагрузкам. По мере нормализации гемодинамики переходят к обучению ходьбе. При выраженном парезе нижних конечностей используют компьютеризированные роботы-ортезы для нижнихконечностей, которые обеспечивают пассивныедвижения в ногах, имитирующие шаг. С цельюоптимизации восстановления функции равновесияможно использовать баланс-тренинг.Большое значение также имеет восстановлениебытовых навыков пациентов (обучение одеванию,приему пищи, пользованию туалетом и т.п.). Дляэтой цели используются специально оборудованныестенды, позволяющие пациентам выполнять действия (пользование выключателем, дверной ручкой и т.п.), которые он осуществляет в домашних условиях. При выраженных парезах (отсутствии полного схвата кисти) необходимо использовать специальные приспособления, например поролоновые валики, надетые на ложку или вилку.На последующих этапах реабилитации расширяются возможности кинезитерапии. Так, у больных с парезами применяют комплекс упражнений, направленных на увеличение мышечной силы в паретичных конечностях, улучшение реципрокных отношений мышц-антагонистов, снижение спастичности и профилактику контрактур.Кинезитерапия должна сочетаться с физиотерапевтическими методами лечения. Так, по данным литературы [14], для физиотерапии имеются первые результаты контролируемых исследований, демонстрирующие благоприятный эффект данного вида лечения при инсульте. Для восстановления движения назначается электростимуляция мышц паретичных конечностей и магнитная стимуляция головного мозга [5, 21].СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1. Белова А.Н. Нейрореабилитация. Руководство для врачей. М.: Медицина, 2000.– 232 с.2. Волченкова О.В. К вопросу о применении физических факторов в остром периоде церебрального инсульта / Волченкова О.В., Герасименко М.Ю., Скворцова В.И. / Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Инсульт (приложение к журналу). 2007. - Спецвыпуск. – 279 с.3. Головина Н.П. Церебральный инсульт: современный взгляд на проблему / Головина Н.П., Лавров Ю.В., Куташов В.А., Сазонов И.Э. / Прикладные информационные аспекты медицины. 2015. – Т18, №5. – С. 56 - 62.4. Головкова М.С., Яхно Н.Н., Захаров В.В. Применение нейромидина втерапии сосудистых когнитивных нарушений разной выраженности.Журнневрол и псих. 2007. – № 9. – С. 20—26.5. Гурленя А.М., Багель Г.Е. Физиотерапия и курортология нервных болезней. М.: ПЕРСЭ, 2006 - 528 с.6. Гусева Л.Л. Лечебная гимнастика и массаж у больных с постинсультными двигательными нарушениями. Дис. канд. – М. 1982. –136 с.7. Гусева Л.Л. Опыт применения лечебной физкультуры у больных с постинсультными нарушениями. – В кн.: Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины. – М. 1986. - С. 124-1288. Епифанов В.А., Епифанов А.В., Левин О.С. Реабилитация больных, перенесших инсульт . Москва «МЕДпресс-информ», 2014.-248 с.9. Ибрагимов М.Ф. Современные подходы к реабилитации больных, перенесших инсульт // Практическаямедицина. – 2012. – № 2. – С. 74-79.10. Кадыков А.С., Черникова Л.А., Шахпаронова Н.В. Реабилитация неврологических больных. М.: Медицинское информационное агентство; 2009. - 210 с.11. Курелла М.В., Белая Н.А., Покровская К.В. Лечебная гимнастика при спастических парезах после травм головного мозга. – В кн.: Научная сессия Научно-исслед. ин-та физиотерапии. - М. 1975. - С. 34-3912. Куташов В.А. Транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) при лечении пациентов с ишемическим инсультом (ИИ) / В.А. Куташов, О.В. Ульянова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика – 2018. – 17 Спец. выпуск (октябрь). – С. 63 - 64.13. Мелкумян О.Л. К вопросу о гемодинамически значимых нарушениях в неврологической и нейрохирургической практике / О.Л. Мелкумян, В.А. Куташов, О.В. Ульянова // Центральный научный вестник. - 2017. - Т. 2, №3. - С. 37 - 39.14. Министерство здравоохранения РФ. Статистический сборник 2017 [Электронный ресурс], —https://www.rosminzdrav.ru/ministry/61/22/stranitsa-979/statisticheskie-i-informatsionnye-materialy/statisticheskiysbornik-2017-god 15. Мирютова Н.Ф. Комплексная реабилитация больных с последствиями острого нарушения мозгового кровообращения // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. – 2015. – № 1. – С. 13-18.16. Принципы диагностики и лечения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения (методическиерекомендации). / Суслина З.А., ПирадовМ.А., Гераскина Л.А., Яхно Н.Н., ВаленковаВ.А., Скворцова В.И., Федин А.И., СтулинИ.Д., Крылов В.В. /Международный неврологический журнал. - 2005. Т. 1, №1. - С. 6.17. Проказова П.Р. Роботизированная механотерапия с использованием тренажера MOTOmedletto 2 в комплексной ранней реабилитации больных с инсультов в отделении реанимации и интенсивной терапии // Анналы клинической и экспериментальной неврологии. – 2013. – № 2. – С. 11-15.18. Румянцева С.А. Применение физиотерапии в раннем реабилитационном периоде ишемического и геморрагического инсульта // Современная медицинская наука. – 2011. – № 2. – С. 8-20.19. Скворцова В.И., Гудкова В.В., Петрова Е.А. Раннее восстановительное лечение больных с церебральным инсультом. ConsiliumMedicum. – 2003. – № 5. – С. 5.20.Скворцова В.И., Евзельман М.А. Ишемический инсульт. Орел, 2006.– 196 с.21.Стаховская Л.В. Инсульт. Руководство для врачей. / Стаховская Л.В., КотовС.В./ Москва, Медицинское информационное агентство; 2013. - С.15 – 24.22. Суслина З.А., Гулевская Т.С., Максимова М.Ю., Моргунов В.А. Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, лечение, профилактика. М.: МЕДпрессинформ, 2016. – 536 с.23. Суслина З.А., Максимова М.Ю., Синева Н.А., Водопьянов Н.П., Хохлова Т.Ю. Частная неврология. М.: Практика, 2012. – 272 с.24. Ткачева Г.Р. Особенности построения активной гимнастики у больных с постинсультными двигательными нарушениями в раннем периоде болезни. – «Вопр. курортол.» – 1978. – №6. – С. 398-404.25. PatriziaPoli. RoboticTechnologiesandRehabilitaion: NewToolsforStrokePatient’sTherapy // BiomedResInt. – 2013. 20 November.26. Rehabilitaion Therapy after a Stroke [Электронныйресурс], — https://www.stroke.org/we-can-help/survivors/stroke-recovery/first-steps-to-recovery/rehabilitation-therapy-after-astroke