Роль медицинской сестры в реабилитации пациентов после острово нарушения мозгового кровообращения

Страдающим от недержания мочи женщинам рекомендуется использовать памперсы. Лицам обоего пола назначается программа тренировки мочевого пузыря (при необходимости), предусматривающая регулярное его опорожнение через 2 часа.Психологические проблемы пациента, связанные с актом мочеиспускания и дефекацией, могут быть легко преодолены, если больному обеспечить уединение и безопасность и уважать его чувство собственного достоинства. Подавая судно лежачим больным, предварительно им следует придать высокое положение или помочь ему сесть на судно, стоящее на стуле. Высокое положение необходимо обеспечит пациенту-мужчине, подавая ему мочеприемник, или помочь сесть на кровати с опущенными с кровати ногами, или помочь встать для мочеиспускания. Во избежание запоров контролировать рацион питания пациентов и обучать их правильному рациону.Оценка результатов сестринского ухода.Регулярная оценка сестринского ухода заключается в контроле над мочеиспусканием и дефекацией. Контроль мочеиспускания – определение количества (разовое, суточное) выделившейся мочи, частоты мочеиспускания, цвета и прозрачности мочи. Контроль над дефекацией – учет режима (времени) дефекации, характера стула, суточной частоты и легкости акта дефекации.2.3.4. Удовлетворение потребности пациента в движенииЗдоровье человека – это не только физиологические параметры организма, но и адаптация к возникшей ситуации, окружающей среде, свобода передвижения, жизнестойкость и коммуникабельность личности. В связи с этим сложности возникают при ограничении движения из-за ОНМКИз сказанного следует, что медсестра стремится всемерно поощрять и стимулировать больного к самостоятельности, самодостаточностии независимости от окружающих и близких ему людей. Это важно как с этической точки зрения, так и с позиции полноценной реабилитации пациента. Максимальной возможностью движения в пределах своей кровати должен пользоваться даже “прикованный” к постели больной в меру его физических и психологических возможностей[22].Первичная оценка. Первичная оценка осуществляется совместно с пациентом. Удовлетворение пациента в потребности движения следует оценивать с оценки влияния ограничения движения на его самостоятельность и независимость. Полная неподвижность или ограничение подвижности может быть в нескольких суставах или только в одном суставе, в одной половине тела (правой, левой, нижней), одной конечности (верхней, нижней), Могут быть самые разные варианты и сочетания неподвижности, например ограничение движения каких-то конечностей (конечности) и отсутствие речи.Ограничения в движении даже в течение недолгого времени (особенно у людей пожилого и старческого возраста) могут привести к ограничению движения в суставах (тугоподвижности), что, естественно, усугубляет выраженность неподвижности и расширяет проблемы, связанные с ограничением движения. Зависимость пациента, возникающая при ограничении движения, тянет за собой нарушения в удовлетворении целого ряда необходимых для человека видов деятельности (употребление жидкости и пищи, физиологические отправления, общение и социализация). Оценить ограничение подвижности больного можно даже по средствам передвижения, которыми пациент пользуется (костыли, ходунки, протезы конечностей, инвалидная коляска)[22].В связи с ограничением подвижности у пациента у пациента большая вероятность возникновения пролежней. Факторы риска развития пролежней представлены в табл.2.1.Таблица 2.1Факторы риска развития пролежнейОбратимыеНеобратимыеВнутренние ФРИстощениеСтарческий возрастОграниченная подвижностьНарушение кровообращения (периферического)АнемияНеврологические расстройства (двигательные, сенсорные)Дефицит белка в питании, витамина СОбезвоживаниеГипотензияНедержание кала, мочиИстонченная кожаБеспокойствоСпутанное сознаниеКоматозное состояниеПродолжение таблицы 2.1Внешние ФРНекачественный гигиенический уходОбширное хирургическое вмешательство (длительность 2 часа и более)Складки на белье (нательном, постельном)Повреждение спинного мозгаПоручни кроватиПрименение цитостатических препаратовСредства фиксации больногоТравмы костей таза, позвоночника, органов брюшной полостиНеправильная техника перемещения больного в кроватиПрофилактика пролежней у пациентов, как в стационарах медицинских организаций страны, так и в домашних условиях на сегодня актуальная задача [13, 17]. В связи с практической необходимостью МЗ РФ был издан приказ от 17.04.2002 года N 123 [3]. Профилактика пролежней у пациентов значительно повысит эффективность реабилитации, снизить его стоимость, повысит качество жизни пациентов. Адекватная и своевременная профилактика пролежней позволит в 80% случаев предупредить их развитие у больных группы риска. ФР развития пролежней делятся на необратимые (например, возраст) и обратимые (например, истощение, обезвоживание). Медсестра оценку риска развития пролежней в домашних условия, как и в стационаре, проводит по шкале Д. Ватерлоу (см. приложение). Информацию о ФР медсестра получает из учетных медицинских документов, опроса больного и его родственников.Баллы, полученные по шкале, суммируются, степень риска оценивается по итоговому показателю:1-9 баллов – риска появления пролежней нет,10-14 баллов – есть риск,15-19 баллов – степень риска высока.20 баллов и более – степень риска очень высокая.У пациентов с длительным постельным режимом степень риска развития пролежней оценивается ежедневно, даже если при первом осмотре риск был минимальным. Результаты осмотра записываются. Все противопролежневые мероприятия при высоком риске пролежней начинают выполнять немедленно. Проблемы пациента (существующие и потенциальные).Риск появления пролежней, прогрессирования существующих.Зависимость пациента при повседневной жизнедеятельности (в общении, приеме пищи, отправление физиологических надобностей и другое).Развитие анкилозов суставов.Развитие депрессии, обусловленное своим состоянием.Отсутствие мотивации к физической нагрузке.Несоблюдение рекомендованных рекомендаций по двигательной активности.Цели сестринского ухода.Обсуждая с больным и родственниками проблемы пациента, медсестра ставит следующие цели[22]:Больной сможет, научиться передвигаться (самостоятельно, с помощью родственников).Больной может держать в руке простые предметы (стакан, кружку, ложку и т.д.) и осуществлять необходимые действия с их помощью.Риск появления пролежней минимизирован.Имеющиеся пролежни заживают, уменьшаются.Больной обретает независимость в повседневной деятельности.Больной соблюдает двигательную активность.Пациент коммуникабелен и готов обсуждать свои проблемы.Сестринский уход.Сестринские вмешательства могут значительно улучшить состояние больного с ОНМК.План сестринского ухода за пациентом с длительным постельным режимом в домашних условиях:Регулярно проводить оценку возможности развития пролежней у больного по шкале Ватерлоу.Обучает родственников: - ежедневному осмотру тела (кожи) больного по выявление признаков начала пролежней;- изменять положение пациента через каждые два часа по графику чередования положений тела;- проверять состояние постели при смене положения тела;- ежедневно обмывать загрязненные участки кожи;- читывать количество потребляемой пищи и жидкости;- менять памперсы каждые 4 часа, если у больного недержание мочи;- во всех ситуациях консультироваться у медсестры (врача);- поощрять пациента менять положение тела;- ежедневно массировать кожу на проблемных участках не менее 4 раз;- следить за влажностью кожного покрова, поддерживать нормальную влажность.Медсестра обучает больного дыхательным упражнениям, поощряет их выполнение (профилактика застойной пневмонии).Согласовывает свои действия с лечащим врачом.Результаты сестринского вмешательства заносятся в лист регистрации противопролежневых мероприятий. В профилактике пролежней большое значение имеет активное участие в этом процессе, как самого пациента, так и его ближайших родственников. Медсестра обучает больного правилам самостоятельного контроля мест и участков своего тела, опасных по возникновению пролежней, а также регулярному снятию давления с этих участков. Для решения этой задачи медсестра:Доводит до сведения больного и родственников, осуществляющих уход, риск и опасность пролежней, правила их профилактики;Создает максимальные возможности для больного самостоятельно двигаться посредством вспомогательных приспособлений: над кроватью устанавливается перекладина, сооружаются поручни. Делается все, чтобы больной мог двигаться.Анализирует факторы окружающей обстановки, которые мешают больному активно двигаться.Основные принципы ухода за пациентамив домашних условиях после ОНМК, в целях скорейшеговосстановления (реабилитации) пациента:Установить доброжелательные отношения с пациентом.Разъяснение больному цель и ход процедуры перед её началом.Присутствие родственника, осуществляющего уход, у постели больного при выполнении процедуры медсестрой (наглядное обучение).Объективная оценка состояния пациента и возможного его участия в мероприятии (процедуре).Оценка окружающей пациента обстановки (семейной, бытовой, материальной, психологической, санитарно-гигиенической).Добиваться точного выполнения все процедур со стороны родственников.Регулярность и последовательность реабилитационных мероприятий.Понимание и учет индивидуальных особенностей поведения пациента (боязливость, стыдливость и так далее).Соблюдение правил этики и деонтологии медицинского работника Благодарность пациенту (родственникам) за помощь и пожелание скорейшего выздоровления.Обучение и уход в домашних условиях будет более эффективным, если на руки больному и родственников медсестра выдает памятка по уходу за больным после ОНМК.ЗАКЛЮЧЕНИЕОНМК – это одно из наиболее часто встречаемых заболеваний головного мозга взрослого населения, особенно в пожилом и старческом возрасте. К сожалению, в стране отмечается тенденция роста у населения ОНМК. Синдром ОНМК нередко становится серьезной причиной инвалидности среди лиц, переживших острый период инсульта. Ситуация усугубляется тем фактом, что даже если больному оказана своевременная и квалифицированная медицинская помощь, процент инвалидизации после перенесенного инсульта очень высок. При этом 31% больных требуются посторонняя помощь при уходе за собой, 20% больных не могут самостоятельно передвигаться.Реабилитация – это активный процесс, целью которого является достижение полного восстановления нарушенных вследствие заболевания или травмы функций, либо оптимальная реабилитация физического, социального и психического потенциала индивида. Сестринский процесс после ОНМК приполиклиническом этапе реабилитации в домашних условиях требует от медсестры хорошей профессиональной подготовки и творческого отношения к уходу за пациентом, умения общаться с больным как с личностью, а не как с объектом ухаживания.Целью сестринского процесса в домашних условиях при ОНМК является поддержание и восстановление независимости больного, удовлетворение основных потребностей пациента, информирование и обучение родственников пациента правилам общего ухода за пациентом, контроль над качеством ухода.Проблемы больного в удовлетворении потребностей подразделяются на настоящие, существующие на момент обследования пациента, и потенциальные. Потенциальные проблемы – это те, которые в данный момент не существуют, но могут возникнуть. Установив проблемы, медсестра определяет факторы, вызывающие эти проблемы, выявляет сильные стороны больного, которые ему помогут справиться с проблемами.Адекватная и оптимальная организация работы медсестры в целях реабилитации пациента в домашних условиях предусматривает раннюю активизацию больного, адаптацию к окружающей обстановке, усвоение приемов самообслуживания, информированность о своем заболевании, адекватное медикаментозное обеспечение, психологическая поддержка, как больного, так и его родственников. Серьезные проблемы в домашних условиях у пациента, перенесшего ОНМК, возникают, если в связи со своим физическим состоянием он должен соблюдать длительный постельный режим. Участковая медсестра решает (помогает решить их родственникам пациента) следующие основные проблемы пациента.Потребности в личной гигиены пациента: санитарное состояние жилищных условий; постельный комфорт; смена личного белья. Сестринский уход в домашних условиях заключается в удовлетворении этих потребномтей.Удовлетворение потребности пациента в питье и адекватном питании. Сестринский уход, направленный на удовлетворение больного в сбалансированном и рациональном питании и приеме жидкости, заключаются в следующем. Во-первых, обучение больного и его родственников принципам и правилам сбалансированного и рационального питания, при необходимости с привлечение врача-диетолога.Во-вторых, увеличение суточного рациона, если у пациента имеется дефицит массы тела, и наоборот, его уменьшение, если имеются признаки излишнего веса или клинического ожирения.Удовлетворение потребности пациента в физиологических отправлениях.Следующие факторы могут создавать у пациента проблемы приудовлетворение потребности в физиологических отправлениях: невозможность без посторонней помощи посещать туалет;физиологические отправления осуществляются в непривычном положении. А так же недержание кала и мочи;нарушение привычного (устоявшегося) режима отправлений;невозможность осуществлять процедуру гигиены промежности самостоятельно;нежелание свободно обсуждать создавшуюся ситуацию. При уходе медсестра выполняет сама и обучает родственников: правильно и своевременно проводить гигиенический туалет промежности пациента;обучитьбольного и ухаживающих за ним родственников правилам и технике подмывания, использования туалетной бумаги. Подсказывать (напоминать), обучать больного необходимости пить оптимальное количество жидкости, обеспечить больному необходимое количество времени для мочеиспускания и дефекации.Удовлетворение потребности пациента в движении. Медсестра стремится всемерно поощрять и стимулировать больного к самостоятельности, самодостаточности и независимости от окружающих и близких ему людей. Это важно как с этической точки зрения, так и с позиции полноценной реабилитации пациента. Максимальной возможностью движения в пределах своей кровати должен пользоваться даже “прикованный” к постели больной в меру его физических и психологических возможностей. Удовлетворение потребности пациента в движении очень важно в целях профилактики пролежней. Профилактика пролежней у пациентов значительно повысит эффективность реабилитации, снизить его стоимость, повысит качество жизни пациентов. Адекватная и своевременная профилактика пролежней позволит в 80% случаев предупредить их развитие у больных группы риска. Медсестра оценку риска развития пролежней в домашних условия, как и в стационаре, проводит по шкале Д. Ватерлоу. Сестринский уход за пациентом с длительным постельным режимом в домашних условиях сводитсяк наглядному обучению родственников технологии профилактике пролежней, обучению больного дыхательным упражнениям (поощряет их выполнение) в целях профилактики застойной пневмонии.Обучение и уход в домашних условиях будет более эффективным, если на руки больному и родственников медсестра выдает памятка по уходу за больным после ОНМК.Во всех случаях медсестра соблюдает правила этики и деонтологии медицинского работника при общении с пациентом.СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВФедеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» // Собрание законодательства РФ. – 2011. – N 48. – Ст. 6724; Федеральный закон «О присоединении Российской Федерации к Рамочной конвенции ВОЗ по борьбе против табака» от 24.04. 2008 года N 51-ФЗ [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://www.bifocom.ru/content/zakon/view/157.html, свободный. Приказ МЗ РФ от 17.04.2002 года N 123 «Об утверждении отраслевого стандарта “Протокол ведения больных. Пролежни» [Электронный ресурс]. – Режим доступа: https://normativ.kontur.ru/document?moduleld=1&documentid=74654, свободный. – Загл. с экрана.Приказ Минздравсоцразвития РФ от 19.08.2009 г. N 597н «Об организации деятельности центров здоровья по формированию здорового образа жизни у граждан РФ, включая потребление алкоголя и табака» // Российская газета от 30 августа 2009 года, N 183.Приказ МЗ РФ от 15.11.2012 года N928н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения» [Электронный ресурс]. – Режим доступа:rosugleprof.ru/prms4pdf, свободный. – Загл. с экрана.Приказ МЗ РФ от 29.12.2012 года N 1740н «Об утверждении стандарта медицинской помощи при инфаркте мозга» [Электронный ресурс]. – Режим доступа: base.garant.ru/70338720/, свободный. – Загл. с экрана.Арабидзе Г.Г. Терапевтические и деонтологические аспекты реабилитации пациентов, перенесших ишемический инсульт / Г.Г. Арабидзе, С.Н. Куденцова, Е.А. Куденцова // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. – М.: ОАО «Медицина», 2014. – №2. – С.6-10.Валикова Т.А. Инсульт: этиология, патогенез, классификация, клинические формы, лечение и профилактика / Т. А. Валикова, В. М. Алиферова. [Электронный ресурс] – Режим доступа: http://medbookaide.ru/books/fold1002/book1117/p1.php, свободный. Геморрагический инсульт: Практическое руководство / Под.ред. В.И. Скворцовой, В.В. Крылова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. – 160 с. Голдовский, Б.М. Оптимизация неотложной терапии у пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения на догоспитальном этапе / Б.М. Голдовский, С.А. Поталов // Медицина неотложных состояний. – 2013. – N 6(53). – С.141-145.Демографический ежегодник России. 2015: Стат. сб./ Росстат. – М., 2015. – 263 с. – [Электронный ресурс]. – Режим доступа:www.grs.ru/free_doc/doc_2015/demo15.pdf, свободный. – Загл. с экрана. Демографический ежегодник России. 2017: Стат. сб./ Росстат. – М., 2017. – 263 с. – [Электронный ресурс]. – Режим доступа:www.grs.ru/free_doc/doc_2017/demo17.pdf, свободный. – Загл. с экрана.Дибиров, М.Д. Пролежни: профилактика и лечение / М.Д. Дибиров // Стационарные технологии. Амбулаторная хирургия. – 2016. – N 1-2(61-62). – С.55-63.Жазыкбаева, Л.К. Сестринский уход в реабилитации больных с артериальной гипертензией, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения (литературный обзор) / Л.К. Жазыкбаева, А.Т. Оспанова // Medicus. – 2015. – N3(3). – С.26-31.Здоровье – 21: Основы политики достижения здоровья для всех В Европейском регионе ВОЗ: введение (Европейская серия по достижению здоровья для всех, № 5)[Электронный ресурс]. – Режим доступа:www.euro.who.int/_data/assets/pdf-file/0006/88593/EHFAS-R.pdf, свободный. – Загл. с экрана.Климчук, Т.В. Современные подходы в организации сестринского ухода за больными мозговым инсультом / Т.В. Климчук, Л.А. Шпагина, О.Н. Герасименко, В.А. Дробышев // Сибирский медицинский журнал. – 2010. – Т.25. – N 3. – Вып.1. – с. 86–90. Мальцева, Л.А. Профилактика и лечение пролежней в отделениях интенсивной терапии (обзор литературы) / Л.А. Мальцева, Н.Ф. Мосенцев, Е.А. Мищенко [и др.] // Медицина неотложных состояний. – 2017. – N3(82). – С.100-103. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. Десятый пересмотр. – М.: Медицина. – Том 1 (Часть 1). – 698 с. Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья / ВОЗ. Женева, 2001. – [Электронный ресурс]. – Режим доступа: https://convention.enbek.gov.kz/sites/default/files/MKF.pdf, свободный. Мухаметзянов, А.М. Организация скорой медицинской помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения в условиях крупного города / А.М. Мухаметзянов, Г.А. Шебаев // Бюллетнь Национального НИИ общественного здоровья им. Н.А. Семашко. – 2014. – N 7. – С.91-94.Мухаметзянов, А.М. Преемственность в оказание медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения на догоспитальном и госпитальном этапах / А.М. Мухаметзянов, Н.Х. Шарафутдинова // Современные проблемы науки и образования. – 2014. – N 4. – С.276-283.Мухина С.А., Тарновская И.И. Теоретические основы сестринского дела / С.А. Мухина, И.И. Тарновская. – М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2013. – 368 с.Насыбулина, Н.М. Реабилитация – проблема медико-социальная /Н.М. Насыбулина, Г.М. Кривошапко, С.В. Кривошапко // Медицинская сестра. – 2010. – N 5. – С. 3-5.Неврология. Национальное руководство. 2-е изд., перераб. и доп. / Под ред. Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова, В.И. Скворцова, А.Б.Гехта. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – Т. 1. – С. 298-329. Обуховец, Т.П. Основы сестринского дела. / Т.П. Обуховец, Т.А. Склярова. – Ростов н/Д: Феникс, 2014 – 512 с.Общая заболеваемость всего населения России в 2015 году. Статистическая информация [Электронный ресурс]. – Режим доступа: https://www.rosminzdrav.ru/ministry/61/22/stranitsa-979/statisticheskaya-informatsiya-minzdrava-rossii, свободный. – Загл. с экрана.Петрова, Н.Г. О проблеме организации сестринского ухода, как о факторе успешной реабилитации больных с острым нарушением мозгового кровообращения / Н.Г Петрова, Т.И.Минуллина// Медико-социальная экспертиза и реабилитация, 2016. – Т. 19. – №2. – С. 109-112.Петрова, Н.Г. Потребности пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения и роль среднего медицинского персонала в их удовлетворении /Н.Г Петрова, Т.И.Минуллина, Ю.А. Андреева // Современные проблемы здравоохранения и медицинской статистики. – 2017. – N 4. – С.155-161.Пизова, Н.В. Экстрапирамидальные расстройства у лиц, перенесших острое нарушения мозгового кровообращения /Н.В. Пизова // Аналы клинической и экспериментальной неврологии. – 2014. – Т.8. – N 4. – С.38-43.Практическая неврология: Руководство для врачей / Под ред. проф. А.С. Кадыкова, Л.С. Манвелова, В.В. Шведкова.– М.:ГЭОТАР-Медиа,2011. – 448 с. Путилина М.В. Когнитивные расстройства при цереброваскулярной патологии: Руководство для врачей. – М.: МАИ ПРИНТ, 2011. – 140 с. Рамочная конвенция Всемирной организации здравоохранения по борьбе против табака [Электронный ресурс]. – Режим доступа: ru.wikipedia.org/wiki/, свободный. – Загл. с экрана.Сестринское дело в неврологии: учебник / под ред. С. В. Котова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. – 248 с.Смертность населения по причинам смерти в 2015 году [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://www.gks.ru/free_doc/new_site/population/demo/demo24-2.xls, свободный. – Загл. с экрана.Статистический сборник. 2018 год [Электронный ресурс] – Режим доступа: https://www.rosminzdrav.ru/ministry/61/22/stranitsa-979/statisticheskie-i-informatsionnye-materialy/statisticheskiy-sbornik-2018-god, свободный. – Загл. с экрана.Тетиевский, В.И. Индивидуализированные программы гидротерапии в условиях реабилитации отделения для больных с острым нарушением мозгового кровообращения / В.И. Тетиевский, А.А. Критари // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. – 2014. – N 1. – С.65-66.Тибекина, Л.М. Вопросы медицинской помощи и её организации больным, перенесшим острое нарушение мозгового кровообращения / Л.М. Тибекина, О.М. Носырева, В.Б. Фраймович // Вестник СПбГУ. – Сер.11. – 2014. – Вып.2. – С.216-228.Файзулина, Д.Л. Роль медицинской сестры в мультидисциплинарной бригаде на этапе ранней реабилитации больных с острым нарушением мозгового кровообращения / Д.Л. Файзулина, Е.Г. Киреева // Альманах сестринского дела. – 2014. – 2014. – С.17-22.Чадова, Е.А. Оценка эффективности восстановительного лечения больных с острым нарушением мозгового кровообращения в условиях санатория / Е.А. Чадова // Уральский медицинский журнал.– 2014. – N2 (116). – С.105-109.Malik, V. S. FromtheDowneyObesity Report, February 28th, 2013. Global obesity: trends, risk factors and policy implications / MalikV. S., Willett W. C., Hu F. B.// Nature Reviews Endocrinol. – 2013. – Vol. 9. – N 1. – P. 13–27.ПРИЛОЖЕНИЕШкала оценки риска и стадии развития пролежней (по Ватерлоу) []ПоказательГрадации показателяКоличество балловТелосложение (ИМТ)СреднееВыше среднегоОжирениеНиже среднего0123Тип кожиЗдороваяПапиросная бумагаСухаяОтечнаяЛипкая (повышенная to)Цвет измененПятна, трещины на коже0111123ПолМужскойЖенский12Возраст (лет)14-4950-6465-7475-81Более 8112345НедержаниеПолный контрольПериодическоеМочеотделение через катетер, недержание калаНедержание кала и мочи0123ПодвижностьПолнаяБеспокойство, суетливостьАпатичностьОграниченная подвижностьИнертность, инвалидное креслоПрикованность к креслу012345АппетитСреднийПлохойПитание зондовое (либо только жидкое)ПарентеральноеАнорексия01234Неврологические расстройстваМножественный склероз, диабетМоторные и сенсорные нарушении, инсульт, параплегия 46Оперативные вмешательстваПродолжительность более 2 часовОртопедическое (позвоночника, ниже пояса)55Лекарственная терапияЦитостатические препаратыНестероидные противовоспалительные средства45Особые ФРКурениеАнемияБолезни периферических сосудов, сердечная недостаточностьТерминальная кахексия 1258