Правовой режим целевых государственных внебюджетных фондов

Согласно статьям 12 и 13 ФЗ-326 ФФОМС и ТФОМС, являются страховщиками. Пункт 2 статьи 4.1. Закона N 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации» (далее, как Закон № 4015-1 ) в его взаимосвязи со ст. ст. 6 и 32 данного Закона и ст. 6 ФЗ-165 обязывает Страховщиков, получить лицензию на конкретный вид страховой деятельности. Следовательно, и ФФОМС, и ТФОМСы, исполняя функции Страховщика, поскольку в законах прямо не указано, что они не подлежат лицензированию в качестве страховщика, обязаны получить лицензию на данный вид деятельности, более того, исходя из духа закона так же и лицензию на медицинскую деятельность. Но, несмотря на требования закона, работают без лицензии, при этом издают акты обязательные для исполнения участниками ОМС.Как видно из норм ФЗ-326 ни в одной из них не указано, что Территориальный фонд уполномочен на установление МО объемов и профилей оказания медицинской помощи или их урезания. Нет этого и в других законах, включая Закон Московской области от 13 ноября 2014 года N 1452014-ОЗ «О бюджете ТФОМС МО на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов.В соответствии с нормой п. 4 Положения о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы ОМС (далее, как Положение), Приложения № 1, Правил ОМС, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 28 февраля 2011 г. N 158н, (далее, как Приказ-158н), правом «обладает» Комиссия, созданная на основании нормы части 9 статьи 36 ФЗ-326. Согласно п. 3 Положения в состав Комиссии на паритетных началах входят, кроме прочего, и представители медицинских организаций. В то же время, ТФОМС МО, руководствуясь только ему известными нормами несмотря на указание ООО «Клиника Новая Медицина» в своем заявлении о внесении в реестр МО оказывающих медицинскую помощь по ОМС и о готовности работать в системе ОМС начиная со второго квартала 2015 г. объемы ей были установлены с 1 квартала, то есть из расчета, что Клиника не выполнит установленные ей на 1 квартал объемы и план-задание, что впоследствии и случилось. И как следствие, изначально установленные Клинике объемы были урезаны вначале на более чем 60, а потом и более чем 80%. В итоге стало невозможным оказание бесплатной медицинской помощи в рамках ОМС застрахованным лицам, жителям территории на которой находится Клиника и которые обращаются в Клинику.В связи с чем Клиника обратилась в ТФОМС МО с заявлением о необходимости восстановления объемов в первоначальном виде, поскольку вынуждена отказывать гражданам в бесплатном лечении в рамках ОМС и приложила к своему заявлению коллективную жалобу граждан на имя Президента России о имеющем место нарушении их прав на бесплатное лечение, выбор МО и врача. Данное заявление Клиники руководством ТФОМС МО банально проигнорировано, а Клинике рекомендовано сформировать территориальный участок прикрепленного населения, тогда как сам механизм прикрепленного населения противоречит нормам Конституции и Закона о свободе передвижения граждан в РФ.Исходя из изложенного, а также нормы части 3 статьи 6 Федерального закона от 16.07.1999 N 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования», гласящей, что посредническая деятельность в системе обязательного социального страхования не допускается, считаем, что участие СМО в правоотношениях между МО и застрахованным лицом, нецелесообразно и приводит лишь к необоснованным затратам. Считаем, что логичнее обязать ФФОМС и, соответственно ТФОМСы и их территориальные структуры получить согласно закона необходимые лицензии на оказание Страховой Медицинской помощи, сделать их полноценными Страховщиками по ОМС с правом страхования и выдачи полисов. Вывести ТФОМСы из-под региональных органов власти и преобразовать их в региональные филиалы ФФОМС. Данная конструкция, во-первых, установит законность действия ФФОМС и ТФОМСов и их территориальных структур, во-вторых, даст экономию средств, которые сегодня тратятся на содержание структур СМО. МО, как ключевой субъект, оказывающий застрахованному лицу медицинскую помощь согласно действующего законодательства России, должна участвовать на паритетных началах не только в Комиссии при территориальном фонде, но и в управляющих структурах и органах системы ОМС в целом. Отношения МО и Страховщика должны базироваться и основываться на нормах Конституции и ГК РФ, поскольку имеет место возмездное оказание услуг.Проверки МО, должны осуществляться в соответствии с нормами о межведомственном взаимодействии и нормам Федерального закона Российской Федерации от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ «О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля». Необходимо устранить существующую дискриминацию по отношении к частным МО внесением изменений в нормы действующего законодательства, исключив нормы о подушевом финансировании. В ОМС должен работать принцип одноканального финансирования, устанавливающего источник финансирования единым для всех участников системы, - деньги должны идти за пациентом, и только когда он обратился и куда он обратился, а не как сейчас, пациент идет за деньгами. Не должен чиновник иметь полномочий решать кому, когда и сколько выделять денег, оплата должна идти МО за оказанную помощь, а в случаи авансирования, на основании лицензии и заявленных объемов. И последнее, вопрос к власти, почему государство, свои обязательства по строительству, содержанию, модернизации государственных учреждений, оказывающих медицинскую помощь, государственных учреждений, реализующих мероприятия, в том числе, по проектированию, строительству и вводу в эксплуатацию перинатальных центров и прочих программ, изложенные в ст. 50 ФЗ-326 осуществляются за счет средств ОМС?Эффективность деятельности систем охраны здоровья определяется: объемом финансовых вложений государства в отрасль здравоохранения (в развитых странах мира доля выделяемых бюджетных средств составляет 6-10% от ВВП, в РФ - 3-4%); макроэкономическим уровнем развития государства (индекс ВВП в развитых странах мира составляет более 100%, в РФ - всего 60%); механизмами управления и хозяйствования в здравоохранении (интенсивность здравоохранения в развитых странах мира выше, чем в РФ).Субъекты ОМС объективно находятся в структурно-функциональном взаимодействии, образуют системное единство в обмене финансовой информации, определяющей уровень оказания медицинской помощи. Установлено несовершенство структурной организации страховщиков в системе ОМС. Число их за счет филиалов ТФОМС, выполняющих функции страховщиков, с 1997г. увеличилось в два раза. Число СМО сократилось в 1,3 раза и практически неизменным осталось число ЛПУ. На практике это означает снижение нагрузки СМО по медицинскому обслуживанию населения в системе ОМС в 2 раза и увеличение расходов из средств фонда ОМС на содержание исполнительной дирекции в 3,3 раза.В течение всего периода реформирования здравоохранения дефицит денежных средств, поступающих в Фонд ОМС, сохранялся на уровне 25% за счет недопоступления страховых взносов за неработающее население. В объеме всех израсходованных средств Фонда ОМС расходы на финансирование Программы ОМС составляли 74,5±11,85% всех поступлений. С 1997г. структура финансирования резко изменилась, в ней увеличилась доля расходов по покрытию программ ОМС без участия СМО (с 34,8% до 85,3%). Финансирование СМО в указанный период сократилось с 2,7 млрд. руб. до 1,14 млрд. руб., а финансовые выплаты СМО по реализации Программы государственных гарантий снизились с 97,9% до 57,5% от общих медицинских выплат. Возникшая в процессе реформ структурно-организационная схема перераспределения финансовых потоков была обусловлена появлением на рынке медицинских услуг филиалов ТФОМС, выполняющих функции страховщиков.В период реформирования здравоохранения РФ дефицит консолидированного бюджета в среднестатистическом выражении до 2000г. составлял 19,4%. Установлено такое, что объем ежегодных инвестиций не превышал 3% (к итогу года) от общих доходов ВВП в социальную сферу. Фактически это означало, что основная цель, поставленная при реформировании государственного здравоохранения, - улучшение его финансового обеспечения, к 2004г. не достигнута. Напротив, по отношению к исходному уровню 1990г. основополагающий показатель снизился с 3,7% ВВП до 1,2% ВВП. Создавшиеся условия требовали разработки новой концепции развития и финансирования системы ОМС. Обоснование ее невозможно без доказательных расчетов и количественной оценки показателей сложно-структурной системы.Неравномерность распределения денежных средств среди населения свидетельствует о критическом уровне дифференциации (13,5) и концентрации (0,38%), о наличии в структуре экономически активного населения большой доли населения, не занятого в экономике (71,7%), населения с низкими доходами (18,5%) и доходами ниже прожиточного минимума (26,2%). Рассмотренные факторы явились главной причиной ограничения и низкого уровня выплат единого социального налога.В общей сумме затрат на медицинскую помощь превалировали расходы на амбулаторно-поликлиническую (55,5%) и стационарную (44,3%) медицинскую помощь, мизерная доля денежных средств (0,2%) выделялась на стационаро-замещающие виды медицинской помощи. Выявленные диспропорции свидетельствуют о нерациональной системе организации медицинской помощи, влекущей нерациональное расходование финансовых средств, выделенных по линии фондов ОМС.Ежегодный рост числа заболеваний в общей популяции населения возрос с 649,4 (1992) до 844,7 (2002) случая на 1000 населения. Заболеваемость взрослого населения в период реформ увеличилась в 5,9 раза. Интенсивный ее рост регистрировался по классу болезней, связанных с травмами, отравлениями и некоторыми другими последствиями воздействий внешних причин (10,8%), психическими расстройствами и расстройствами поведения (9,37%), беременностью, родами и послеродовым периодом (9,25%).В структуре заболеваемости детей зарегистрировано увеличение числа болезней по классу психических расстройств и расстройств поведения (7,15%), отдельных состояний, возникающих в перинатальном периоде (4,45%), болезней нервной системы (4,20%), костно-мышечной системы и соединительной ткани (2,81%), мочеполовой системы (1,73%).Численность лиц на территории исследования, впервые признанных инвалидами, в рассматриваемый период оставалась стабильной и сохранялась на уровне 77,7 - 76,7 случая на 10000 населения.В период реформирования здравоохранения нормативы объема амбулаторно-поликлинической медицинской помощи в расчете на 1 жителя увеличились в 1,5 раза. Фактический объем оказанной медицинской помощи снизился на 1,2% у детей и лиц трудоспособного и старше трудоспособного возраста. Фактический объем лабораторно-инструментальной медицинской помощи не достигал запланированного по выполненным врачебным услугам (в 1,5 раза), лабораторным исследованиям (в 1,2 раза) и физиотерапевтическим процедурам (в 1,7 раза). Объем профилактической медицинской помощи снизился на 0,97%, прежде всего за счет врачебных посещений. Выявлен рост на 3,6% медицинской помощи, оказываемой по стационаро-замещающим технологиям. Наибольший ее объем приходился на группы подростков (28%) и детей (1,95%). Установлено, что на 12,0% сократился стационарный коечный фонд и на 7,8% уменьшилась обеспеченность больничными койками.Длительность стационарного лечения в днях сократилась на 0,93%. Полученные показатели свидетельствовали о том, что в деятельности стационаров наметились положительные тенденции, но уровень эффективного функционирования не достигнут.Установлены негативные тенденции демографических процессов, а именно: снижение естественного прироста населения (на 5,8%), рождаемости (на 1,3%), ожидаемой продолжительности жизни при рождении (65,6%) и отсутствие восполнения их миграционным приростом (2,5%). В структуре населения установлена значительная доля инвалидов (78,4 на 10000) и значительный удельный вес в ней лиц до 16 лет (16,7 на 1000). Выявлены важные данные о дисбалансе экономики социальной сферы, подтвержденные расчетами соответствия наличия материальной структуры национального дохода в социальной сфере и использования ее ресурсов. Показано, что ВРП социальной сферы меньше стоимости ресурсов и расходов на конечное потребление в 2,1 раза.На функционирование системы ОМС оказывают влияние: изменение объема денежных средств, выделяемых на оказание медицинской помощи из ФФОМС, ТФОМС, СМО, резервов и страховых запасов СМО; долевое участие страховщиков в системе ОМС; расход бюджетных средств ФФОМС в зависимости от долевого участия страховщиков; оптимальный размер ставки единого социального налога; оптимальный размер отчислений в отрасль здравоохранения из фондов государственного бюджета в зависимости от размера произведенных населением доходов ВВП.Объем финансирования здравоохранения из различных источников возрастал ежегодно. При этом страховые запасы ФФОМС максимально использовались до 1997г., СМО - с 1997г. Это свидетельствует о недофинансировании СМО и подтверждает факт перераспределения финансовых потоков в ТФОМС, выполняющие функции страховщика, и монополизации ими рынка медицинских услуг.Формирование оптимальных страховых отчислений для финансирования здравоохранения от ВВП возможно при ежегодном темпе роста ВВП, равном 6,8%.При существующих нормах страховых отчислений, сохранении темпов роста ВВП и доходов населения в 2003г. реальный срок, в течение которого объемы финансирования отрасли здравоохранения обеспечат реализацию обязательств государства по выполнению Программы ОМС, составит 10 лет.Разработанная имитационная модель системы ОМС является действенным инструментом прогнозирования результатов тех или иных решений в сфере управления здравоохранением и медицинским страхованием. Итак, использование модели в качестве методологической, методической и математической научной базы для выбора путей усовершенствования системы финансирования здравоохранения должно стать ключевым элементом оптимизации системы ОМС в РФ.ЗаключениеДлительное время государственное управление социальной сферой вообще и здравоохранением в частности, характеризовалось регулированием данных сфер, подкрепленным крайне скудным финансовым обеспечением, отсутствием эффективных механизмов использования бюджетных источников финансирования, отсутствием взаимоувязанности сметного финансирования учреждений и страховых механизмов в здравоохранении, ограниченностью возможностей бюджетных организаций по расширению источников финансирования своей деятельности. Следствием этого стало истощение материально-технических возможностей по развитию соответствующих бюджетных учреждений, совершенствованию их деятельности; снижение доступности и качества услуг; наличие теневых, коррупционных схем оплаты оказываемых услуг. Техническое состояние зданий лечебно-профилактических организаций здравоохранения характеризуется большой долей требующих капитального ремонта (28,2% - больничных организаций, 21,8 - амбулаторнополиклинических организаций). Находится в аварийном состоянии 1,6% зданий больничных организаций, требуют реконструкции 4,1% зданий. Большая доля учреждений здравоохранения не имеет водопровода, горячего водоснабжения, центрального отопления, канализации, телефонной связи. Неудовлетворительное состояние материально-технической базы требует выработки и принятия решений по исправлению ситуации. В последнее время государством были предприняты как экономические, так и организационные меры по преодолению названных негативных явлений. Одним из первых действенных шагов в сфере государственного управления в здравоохранении внедрение национального проекта, предусматривающего целевое выделение средств на конкретные проекты в области здравоохранения. Список используемой литературыНормативно-правовые актыФедеральный закон "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" от 29.11.2010 N 326-ФЗ (последняя редакция)// Собрание законодательства РФ. - 31.03.2018. - N 7. - Ст. 8.Решение № 2-566/2018 2-566/2018~М-364/2018 М-364/2018 от 30 мая 2018 г. по делу № 2-566/2018//Консультант ПлюсНаучная литератураГусева, Т.Н. Право социального обеспечения в России. – М.: Юркомпани, 2015 / Т.Н. Гусева – 66 с.Дубоносов, С.А. Экономика. – М.: Юрайт, 2016. – 46 с.Евдокимов, П.А. Медицинское страхование / П.А. Евдокимов– М.: СпецЛит, 2018. – 24 с.Захаров, В.Н. Право социального обеспечения / В.Н. Захаров – М.: Проспект, 2018. – 16 с.Кирсанов, Г.Р. Медицинское право. Краткий курс / Г.Р. Кирсанов – М.: Окей-книга, 2016. – 18 с.Козлова, И.А. Основы медицинского права / И.А. Козлова – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. – 12 с.Коршунова, Н.Е. Медицинское право. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. – 74 с.Лотова, А.В. Основы социального обеспечения. – М.: Дашков и Ко, 2018. – 34 с.Маколкин, С.И. Сестринское дело в терапии. – М.: Медицинское информационное агентство, 2016. – 54 с.Мачульская, Е.Е. Право социального обеспечения: учебник. М.: Издательство Юрайт, 2018. – 42 с.Миронова, Т.К. Право социального обеспечения. Учебное пособие. – М.: КноРус, 2016. – 32 с.Назаренко, П.А. Медицинское право. – М.: Флинта, МПСИ, 2017. – 14 с.Суворова, А.Н. Экономика. - М.: Юрайт, 2017. – 27 с.Территориальный фонд обязательного медицинского страхования URL www.novofoms.ru (дата обращения 26.10.2020)Федеральный фонд обязательного медицинского страхования URL www.ffoms.ru (дата обращения 26.10.2020)