Организация клинико-диагностического и восстановительно-реабилитационного комплекса для работников в здравоохранении

Безусловным плюсом является и то, что функционирование ЦКДВРКа подразумевает комплексное обследование пациента и отработанный алгоритм движения с целью выявления заболевания на ранних стадиях, а также своевременный контроль для выявления возможного рецидива заболевания. Это увеличивает экономическую эффективность и позволяет рационализировать использование ресурсов. Кроме того, благодаря «близости к дому», пациенты смогут минимизировать затраты на дорогу и при этом получать полноценное лечение исходя из наиболее актуальных клинических рекомендаций.
С позиции затрат ключевую роль играет то, что создание центров будет происходить на базе уже оснащенных учреждений, что не подразумевает больших финансовых вложений.
Кроме того, контакт профильных специалистов ЦКДВРК с врачами первичного звена позволит повысить их «онконастороженность», поскольку решение поставленных задач требует умение ориентироваться в основах восстановительно-реабилитационной помощи, и также будет способствовать раннему выявлению КДВРК.
Очевидно, что организация данных центров подразумевает определенный риск, поскольку это совершенно новая форма оказания медицинской помощи, по которой нет достаточных наработок и конкретных подсчетов.
Остается открытым вопрос сосуществования ЦКДВРК и первичных клинико-диагностических отделений. Будет ли эффективна и целесообразна деятельность последних по сравнению с более оснащенной новой формой организации?
С учетом представленных выше плюсов и минусов, можно выделить определенные проблемы, а также предложения как наиболее оптимально должны функционировать данные учреждения.
Отсутствие четкой маршрутизации медицинских работников - пациентов.
Данный пункт можно рассмотреть на конкретном примере – Московской области. Основная медицинская организация Московской области, оказывающая специализированную медицинскую помощь по клинико-диагностической патологии и выполняющая примерно половину всего объема медицинской помощи (50,1%) является ГБУЗ МО «Московский областной клинико-диагностический диспансер» (14 880 случаев на сумму 910,8 млн. руб.— 18,2% от общего объема). Также в Московской области такая помощь оказывается в условиях круглосуточных и дневных стационаров ГБУЗ МО «Подольская городская клиническая больница» (3698 случаев на сумму 210,5 млн. руб.— 4,5%), ГБУЗ МО «Коломенская центральная районная больница» (3427 случаев на сумму 143,3 млн. руб.— 4,2%), ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского» (2587 случаев на сумму 189,2 млн. руб.— 3,2%) и др. Одновременно с этим доля клинико-диагностической медицинской помощи, получаемая за пределами медицинских организаций Московской области, составляет 16%, что превышает долю медицинской помощи по всем другим профилям, полученной за пределами Московской области (12%) [18].
По предварительным расчетам получается, что каждый пятый больной медицинский рабоотник МО получил помощь в специализированном клинико-диагностическом диспансере. Отсюда следует, что необходимо перераспределить объемы помощи не только между диспансерами, но и другими медицинскими организациями, в частности – ЦКДВРКами.
Вследствие этого также возникает необходимость распределить медицинских работников - пациентов по территориям, местам жительства, учитывая возможности медицинских организаций по лечению клинико-диагностических больных – применяемые технологии, наличие лекарственной терапии и т.д.
В итоге это позволит разработать четкую маршрутизацию медицинских работников - пациентов с заболеваниями, не перегружать крупные центры и наиболее оптимально использовать доступные ресурсы.
Недостаточное возмещение затрат, связанных с функционированием центров
Будут ли возмещаться затраты на оказание медицинской помощи в ЦКДВРКах благодаря средствам ОМС? Возможно ли введение отдельного тарифа, который позволит покрыть расходы?
В настоящее время оплата стационарной медицинской помощи расширяется за счет введения клинико-статистических групп заболевания.
К примеру, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Свердловской области за 5 лет расширил справочник КСГ с 201 до 339 групп, а в результате проведенной работы значительно сократилась длительность пребывания пациента в лечебном учреждении, произошло естественное сокращение коек круглосуточного стационара, произошло замещение на койки дневного стационара. При этом возросла эффективность отбора медицинских работников - пациентов на госпитализацию, а маршрутизация в рамках 3-уровневой системы стала более четкой, и подкреплена адекватными тарифами.
До 2013г. оплата стационарной помощи в данном субъекте осуществлялась по законченному случаю, а число медико-экономических стандартов приближалось к 5000! К 2015г. произошло внедрение КСГ в федеральные методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи за счет средств на территории РФ, были выделены подгруппы для дневного стационара, что значительно увеличило объем стационарозамещающих технологий. В 2016г. в рамках оптимизации структуры КСГ «Химиотерапия» было выделено 15 групп, в каждую из которых входило от 1 до 15 препаратов. Тариф одной группы рассчитан как средняя стоимость соответствующих протоколов лечения, основной дифференцирующий признак – наиболее дорогостоящий препарат из числа назначенных. Благодаря этим изменениям стоимость лечения в онкодиспансере в 2014г. стала в 2 раза превышать стоимость лечения в медицинской организации, выполняющей назначения онкодиспансера. Кроме того, число случаев химиотерапии в круглосуточном стационаре снизилось, а в дневном стационаре значительно выросло. Все это позволило пациентам получать необходимую помощь ближе к месту проживания, а также помогло проводить достаточно эффективный мониторинг закупок и расходования дорогостоящих лекарственных средств [27].
Таким образом, благодаря внедрению модели КСГ заболеваний, произошло снижение средней длительности пребывания пациента на койке круглосуточного стационара на 1,5 дня, дневного – практически на 2; оптимизация медицинских организаций в целом и коечного фонда. Теперь лечение больше соответствует реальным потребностям медицинских работников в объемах и структуре оказываемой помощи.
Неэффективное использование первичных клинико-диагностических отделений.
В условиях эффективного существования ЦКДВРК, свою неэффективность могут продемонстрировать первичные клинико-диагностические отделения с чрезмерным штатом персонала, избыточными и неоправданными площадями, коечным фондом, не выполняющим зачастую планируемого объема оборота. В этом случае возможен перевод части специалистов с предварительной подготовкой (курсы переквалификации) в ЦКДВРК и устранение таким образом кадрового дефицита.
Необходимость совершенствования показателей и критериев деятельности врачей-диагностов
В Постановлении Правительства Российской Федерации от 10 декабря 2018 г. № 1506 "О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов" [30] отсутствует норматив объема специализированной медицинской помощи, в том числе ВМП, по профилю «КДВРК», что в свою очередь затрудняет объективную оценку их обеспеченности в субъекте РФ. В нормативных правовых актах федерального уровня необходимо отдельно определить норматив объемов СМП, в том числе ВМП, по профилю «КДВРК». При этом большие объемы ВМП не могут быть однозначно характеристикой доступности медицинской помощи в целом, поскольку ВМП — это медицинская помощь с применением сложных методов диагностики и лечения при клинически сложных случаях. Большие объемы ВМП могут быть следствием как сложности клинических случаев, так и запущенности заболевания ввиду недостаточности диагностики и лечения при оказании ПМСП.
Необходимо четко определить показатели и критерии для оценки эффективности деятельности врачей-диагностов (врача-диагноста дневного стационара, заведующего отделением, врача-реабилитолог и т.д.
Отсутствие заинтересованности/ мотивированности врачей-диагностов
Для стимулирования работников и улучшения выявления КДВРК в числе показателей и критериев оценки деятельности работников, используемых в рамках эффективного контракта применять следующие:
- начисление финансовых «поощрений» на основании высоких показателей эффективной и интенсивной работы (выявление случаев заболевания на ранних стадиях благодаря развитому клиническому мышлению, проведение сложных манипуляций, нестандартных биопсий, выдача гистологического ответа/описание исследования раньше планируемого срока, экономия бюджетных средств – возможность постановки правильного диагноза без использования дорогостоящего исследования/ оборудования, например, проведение только УЗ-исследования вместо МРТ, если это возможно и т.д.);
- начисление за выслугу лет (долгий, непрерывный стаж – путь от ординатора до зав. отделением);
- начисления по «временным» итогам (ежемесяные, ежеквартальные, годовые поощрительные выплаты) в случае эффективного выполнения объема работы;
- оплата стажировок в ведущих центрах РФ и за рубежом;
- социальные льготы (льготная ипотека / предоставление служебного жилья, внеочередное обеспечение потребностей в детских садах и образовательных учреждениях).
Благодаря возможному введению критерию эффективности – ввести балльную систему (по которой оценивается каждый показатель).
В рамках эффективного контракт станет возможным сохранение кадрового потенциала, повышение престижности работы именно в бюджетных учреждениях, проведение оплаты труда соответственно ее качеству.
Вместе с повышением финансовой обеспеченности и устойчивости ЦКДВРК, сохранения доступности для медицинских работников медицинской помощи, необходимо выработать систему поддержки и развития специалистов, работающих в данных учреждениях.
Система поощрений будет подразумевать дифференцированную оплату труда – согласно индивидуальному вкладу каждого сотрудника, то есть награждение диагностов, внесших наибольший вклад в улучшение клинико-диагностической ситуации.
В первую очередь, это касается роста заинтересованности руководителей.
Можно выделить следующие методы воздействия:
- финансовые методы (материальное вознаграждение – заработная плата, премирование и т.д.);
- психологичекие методы (удовлетворенность работой, общественное признание, вручение грамот-благодарностей, личный контакт с руководством, возможность выбора внеплановых выходных или отпуска, предоставление стажировок в более престижных учреждениях, в том числе за рубежом и т.д.);
- административные методы (штраф, отстранение от работы и т.д.);
- дисциплинарные методы (замечание, предупреждение, выговор с занесением в личное дело, временное отстранение от работы, увольнение и т.д.).
Создание возможности для профессионального «вертикального» движения работников (ординатура или аспирантура на базе кафедры диагностыи этого учреждения, далее работа в качестве молодого специалиста, полноценного врача-диагноста, руководителя отделения, руководителя высшего звена управления).
Таким образом во время прохождения ординатуры/аспирантуры происходит отбор наиболее талантливых кандидатов, и далее они проходят обучение и получают теоретическую и практическую подготовку в конкретном отделении, после чего становятся постоянными сотрудниками отделения.
Таким образом медицинская помощь будет доступна медицинским работникам даже самых отдаленных районов, станет возможным проведение углубленного клинико-диагностического осмотра «на местах», формирование групп повышенного риска и направление медицинских работников - пациентов с подозрением на КДВРК непосредственно в лечебное учреждение.
Кроме того, выездные мероприятия будут направлены и на обучение специалистов первичного звена по вопросам диагностики КДВРК, развитие навыков выявления визуальных локализаций и т.д.


ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Выполнение задачи по снижению смертности от КДВРК, поставленной в Национальном проекте "Здравоохранение" безусловно, возможно. Основной путь ее решения лежит в активном развитии и содействии врачам-диагностов.
Современный этап развития восстановительно-реабилитационной помощи характеризуется развитием, быстрым внедрением инновационных технологий диагностики, лечения, реабилитации, что становится возможным благодаря качественному техническому переоснащению. Также, большое влияние оказывает человеческий фактор – растет численность и идет устранение дефицита медицинских кадров.
Все эти изменения способствуют повышению эффективности деятельности клинико-диагностической и восствновительно-реабилитационной службы медицинских работников, сокращают сроки лечения в стационарах, увеличивают объемы стационарозамещающей помощи.
Совершенствование оптимизации работы будет способствовать развитию восстановительно-реабилитационной помощи, а также позволит оказывать своевременную помощь медицинским работникам РФ, независимо от места проживания.
Наиболее приоритетным направлением должно стать проработка вопросов, касающихся обеспечения рационального функционирования клинико-диагностической и восствновительно-реабилитационной службы медицинских работников на уровне первичного звена. Среди них - повышение доступности медицинской помощи путем четкой маршрутизации медицинских работников - пациентов. Это позволит не перегружать клинико-диагностические диспансеры, проводить полное обследование медицинских работников - пациентов на амбулаторном этапе, сокращая таким образом предоперационный койко-день и грамотно перераспределяя ресурсы. Обеспечение доступности будет также осуществляться за счет деятельности выездных бригад даже в самые труднодоступные районы различных областей.
Создание центров клинико-диагностического и восстановительно-реабилитационного комплекса для работников в здравоохранении является одним из ведущих направлений, поскольку обеспечивает комплексный характер, направленный на ранее выявление, своевременное оказание современной медицинской помощи с последующей реабилитацией и диспансерным наблюдением клинико-диагностических больных. Важным является совершенствование управления с целью оптимизации деятельности, совершенствование и укрепление материально-технической базы, укрепление взаимодействия между различными учреждениями, проведение адекватной кадровой политики, усовершенствование систем экономического стимулирования медицинского персонала.
Таким образом, масштаб проблемы с КДВРК, состоящая из социального, экономического и медицинского аспектов, и решение которой поднимается на государственном уровне, обуславливает необходимость разработку и внедрение новой организационной формы оказания первичной специализированной восстановительно-реабилитационной помощи - ЦКДВРКа. Перечисленные в данной работе проблемы и отсутствие комплексных решений, послужили проведению данного исследования, созданию предложений для внедрения в работу Центров амбулаторной помощи, которые могут быть успешно тиражированы и будут способствовать сохранению здоровья медицинских работников РФ.
Внедрение и использование современного оборудования, применение новейших технологий и методов лечения, наряду с грамотной маршрутизацией больного от диагностики и лечения до реабилитации, рациональным использованием доступных ресурсов, планирование сети клинико-диагностических учреждений позволят достичь показателей, определенных Правительством Российской Федерации в качестве критериев качества и доступности оказания первичной специализированной медицинской помощи клинико-диагностическим больным.



Список литературы и источников


Национальный проект "Здравоохранение" (утвержден президиумом Совета при Президенте Российской Федерации по стратегическому развитию и национальным проектам (протокол от 3 сентября 2018 г. № 10)
Указ Президента Российской Федерации от 7 мая 2018 года №204 «О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 года»
Федеральный проект "Борьба с заболеваниями"
Злокачественные новообразования в России в 2017 году (заболеваемость и смертность). Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой – М.: МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2018.
Состояние восстановительно-реабилитационной помощи медицинским работникам России в 2017 году. Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой – М.: МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2018.
World Cancer Report / World Health Organization, International Agency for Research on Cancer ; eds.: B. W. Stewart, P. Kleihues. – Lyon : IARC Press, 2003. – 351 р.
Cancer incidence in five continents. Vol. VIII / eds.: D. M. Parkin, S. L. Whelan, J. Ferlay [et al.]. – Lyon : International Agency for Research on Cancer, 2002. 838 p. : tab.– (IARC Scientific Publication; No 155).
GLOBOCAN 2012 v1.0 / J. Ferlay, I. Soerjomataram, M. Ervik et al. // Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC CancerBase No. 11 [Internet]. – Lyon, France: International Agency for Research on Cancer, 2013. – Available from: http://globocan.iarc.fr, accessed on day/month/year.
Федеральный закон от 21.11.11 №323- ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012г. №915н (с изменениями от 27.02.19г.)
Сборник материалов XII Всероссийской конференции молодых ученых-диагностов, посвященной памяти академика РАМН Н.В. Васильева «Актуальные вопросы фундаментальной и клинической диагностыи», 27–28 апреля 2017 г., г. Томск / под ред. Е.Л. Чойнзонова, Э.В. Галажинского, Н.В. Чердынцевой. – Томск: Изд-во Том. ун-та, 2017. – 150 с.
Мурашко Р.А. Доклад «Проблемы маршрутизации клинико-диагностических больных в Краснодарском крае»
Гордиенко В.П., Вахненко А.А., Сапегина О.В., Ролько Е.М. «Основные направления совершенствования медицинской помощи клинико-диагностическим больным в современных социально-экономических условиях отдельно взятого региона»// Электронный научный журнал «Социальные аспекты здоровья медицинских работников» с.1-10
Введенская Е.С., Кобзева Л.Ф. «Анализ заболеваемости КДВРК за 10 лет в Нижегородской области и обоснование необходимости развития восстановительно-реабилитационной помощи» Саратовский научно-медицинский журнал 2013г. Т.9 №1 с.9-12
Филатов В.Н., Хайруллин И.И., Кадыров Ф.Н. Процессный подход в управлении многопрофильным стационаром как инструмент повышения его эффективности// Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова. – 2015. – Том 7, № 4. – С. 84–93.
Каприн А. Д., Старинский В. В., Алексеева Г. С., Балашов П. Ю. Внедрение порядка оказания медицинской помощи медицинским работникам по профилю «КДВРК». Совершенствование структурной и кадровой политики клинико-диагностической и восствновительно-реабилитационной службы медицинских работников. Вестник Росздравнадзора. 2013; (5): 9–13.
Одинцова И. Н., Писарева Л. Ф., Хряпенков А. В. Эпидемиология злокачественных новообразований в мире. Сибирский клинико-диагностический журнал. 2015; 5: 95–101
Огнева Е.Ю., Гуров А.Н., Пирогов М.В., Гамеева Е.В., Александрова О.Ю. Анализ доступности и направления совершенствования медицинской помощи пациентам при злокачественных новообразованиях в Московской области. Исследования и практика в медицине. 2018; 5(4): 106-117. DOI: 10.17709/2409-2231-2018-5-4-11
Александрова Л.М., Старинский В.В., Каприн А.Д., Самсонов Ю.В. Профилактика клинико-диагностических заболеваний как основа взаимодействия клинико-диагностической и восствновительно-реабилитационной службы медицинских работников с первичным звеном здравоохранения. Исследования и практика в медицине. 2017; 4(1): 74-80. DOI: 10.17709/2409-2231-2017-4-1-10
Щепин О. П., Коротких Р. В. Диспансеризация как необходимый путь оздоровления медицинских работников России. Российская академия медицинских наук. Бюллетень Национального научно-исследовательского института общественного здоровья. 2012; 1: 7–10
Калинина А. М., Гомова Т. А., Кушунина Д. В., Соин И. А., Дроздова Л. Ю., Егоров В. А. Профилактическая активность врачей-терапевтов амбулаторно-профилактических учреждений как важный фактор эффективности диспансеризации и диспансерного наблюдения (региональный опыт). Профилактическая медицина. 2016; 19 (4): 15–22.
Казанцева М. В. К вопросу клинико-диагностической настороженности врачей первичного звена. Российская академия наук. Бюллетень национального научно-исследовательского института общественного здоровья. 2014; 2: 59–62.
Омельяновский В. В., Авксентьева М. В., Деркач Е. В., Свешникова Н. Д. Методические проблемы анализа стоимости болезни. Медицинские Технологии. Оценка и выбор. 2011. № 1. С. 42-50.
Клинико-экономический анализ. Под ред. П. А. Воробьева. М.: Ньюдиамед. 2008. 792 с.
Игнатьева В. И., Деркач Е. В., Омельяновский В. В., Авксентьева М. В. Методические проблемы оценки экономического бремени злокачественных новообразований в Российской Федерации Методические проблемы анализа стоимости болезни. Медицинские Технологии. Оценка и выбор. 2012. № 2. С. 79-86
Гурина Л.И., Алексеева Г.Н., Писарева Л.Ф., Волков М.В., Евтушенко Е.В. Оценка эффективности финансовых затрат на таргетную терапию медицинских работников - пациентов с метастатическим почечноклеточным раком Вопросы диагностыи, 2018. Том 64, №5 с.657 – 663
Шелякин В.А., Худяев А.С., Князева Е.Г. РЕГИОНАЛЬНЫЙ ОПЫТ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ СИСТЕМЫ ОПЛАТЫ СТАЦИОНАРНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ОСНОВЕ КЛИНИКО-СТАТИСТИЧЕСКИХ ГРУПП ЗАБОЛЕВАНИЙ: ДОСТИЖЕНИЯ, ПРОБЛЕМЫ, ПЕРСПЕКТИВЫ. ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение. Вестник ВШОУЗ. 2018. № 1. С. 47–53
Кадыров Ф.Н. Экономические методы оценки эффективности деятельности медицинских учреждений. 2-е издание - М.: ИД «Менеджер здравоохранения», 2011. - 469 с.
Гнатюк А.П. Модернизация клинико-диагностической и восствновительно-реабилитационной службы медицинских работников города Москвы, основные задачи и возможные пути решения. Исследования и практика в медицине. 2015; 2(2): 97-101.
Постановлении Правительства Российской Федерации от 10 декабря 2018 г. № 1506 "О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов"
Приказ Федеральной службы государственной статистики от 27 декабря 2016 г. N 866 "Об утверждении статистического инструментария для организации Министерством здравоохранения Российской Федерации федерального статистического наблюдения в сфере охраны здоровья" (с изменениями и дополнениями от 20 января, 22 февраля 2017 г., 3 августа, 19 ноября 2018 г.)
Внедрение новых технологий в медицинских организациях: зарубежный опыт и российская практика Л.С.Засимова, Ф.Н.Кадыров и др.; отв. ред. С.В.Шишкин; Нац.











42