ОСОБЕННОСТИ СЕКСУАЛЬНОГО ЗДОРОВЬЯ И СЕКСУАЛЬНОЙ ФУНКЦИИ У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА

Под ред..Барлоу Д. 3-е издание. - СПб: Питер, 2008. - 912 с.Кочарян Г.С., Современная cексология. К.: НИКА-Центр, 2007.Сексуальное здоровье как составляющая качества жизни женщин элегантного возраста / О. В. Ромащенко, С. Н. Мельников, В. В. Билоговская [и др.] // Здоровье женщины.— 2012. — № 9 (75). — С. 36—41Сексуальное здоровье как составляющая качества жизни женщин элегантного возраста / О. В. Ромащенко, С. Н. Мельников, В. В. Билоговская [и др.] // Здоровье женщины.— 2012. — № 9 (75). — С. 36—41Сумерова Н.М., Крижановская А.Н., Пушкарь Д.Ю., Токтар Л.Р. Сексуальные дисфункции у женщин // Вестник РУДН. Серия: Медицина. 2011. №6. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/seksualnye-disfunktsii-u-zhenschin (дата обращения: 23.11.2021).Тагильцева А.В. Внутренняя картина сексуального здоровья у женщин // Вестник Санкт-Петербургского университета. Социология. 2010. №2. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/vnutrennyaya-kartina-seksualnogo-zdorovya-u-zhenschin (дата обращения: 23.11.2021).Яффе М., Фенвик Э., Васильченко Г. С. Секс в жизни женщины. - М.: Медицина, 1991.Abolghasemi A. and Kiamarsia A. Early Maladaptive Schemas in Women with Sexual Dysfunctions and Normal Women. Middle-East Journal of Scientific Research 12 (9): 1245-1249, 2012. DOI: 10.5829/idosi.mejsr.2012.12.9.365.AliakbariDehkordi M., Mohammadi A., Alipour A., Mohtashami T. The impact of cognitive behavioral sex therapy on decreasing anxiety and increasing sexual function in people with vaginismus. Int J Health Stud 2017;3(2):15-20. doi: 10.22100/ijhs.v3i2.209.American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 5th ed. 2013.Basson R. Pharmacotherapy for Sexual Dysfunction in Women // Expert Opin Pharmaco-ther. - 2004. - № 5. - Р. 1045-1059.Basson R., Berman J., Burnett A. et al. Report of the international consensus development conference on female sexual dysfunction: definitions and classifications // J. Urol. -2000. - № 163. - Р. 888-893.Breton A., Miller C., Fisher K. Enhancing the sexual function of women living with chronic pain; a cognitive-behavioural treatment group. Pain Res Manag. 2008 May-Jun; 13(3): 219-224 [PubMed].Brotto L. Mindful sex.The Canadian journal of human sexuality 22(2):63- 68 • October 2013 DOI: 10.3138/cjhs.2013.2132.Brotto L., Bitzer J., Laan E., Leiblum S., and Luria M. women's sexual desire and arousal disorders. J Sex Med 2010;7:586-614.Brotto L., Goldmeier D. Mindfulness Interventions for Treating Sexual Dysfunctions: the Gentle Science of Finding Focus in a Multitask World. Sex Med 2015;12:1687-1689 DOI: 10.1111/jsm.12941.Clayton AH, Goldstein I, Kim NN, Althof SE, Faubion SS, Faught BM, Parish SJ, Simon JA, Vignozzi L, Christiansen K, Davis SR, Freedman MA, Kingsberg SA, Kirana PS, Larkin L, McCabe M, Sadovsky R. The International Society for the Study of Women’s Sexual Health Process of Care for Management of Hypoactive Sexual Desire Disorder in Women. Mayo Clinic Proceedings. 2018;93(4):467-487.Coleman E. Promoting sexual health and responsible sexual behavior: an introduction // Journal Sex Research. 2002. Vol. 39. N 1. P. 3-6.Faubion S., Rullo J., Sexual Dysfunction in Women: A Practical Approach. American Family Physician. 2015; 92(4):281-288.Frank J., Mistretta P., Will J. Diagnosis and Treatment of Female Sexual Dysfunction. American Family Physician March 1, 2008 Volume 77, Number 5.Giami A. Sexual health: The emergence, development, and diversity of a concept // Annual Review of Sex Research. 2002. Vol. 13. P. 1-33.Gudarzi S. Female Orgasmic Disorder Treatment Using Cognitive-behavioral Approach. Advances in Life Sciences 2014, 4(4): 196-199 DOI: 10.5923/j.als.20140404.02.J. Velten, Margraf J., Chivers M. & Brotto L. (2017):Effects of a Mindfulness Task on women's Sexual Response, The Journal of Sex Research, DOI:Kingsberg S, Goldstein I, Kim NN, Simon JA. Female Sexual Dysfunction and the Placebo Effect: A Metaanalysis. Obstetrics and Gynecology. 2018;132(6):1504. Meston C. and Bradford A. Sexual Dysfunctions in Women Annu. Rev. Clin. Psychol. 2007.3:233-256.Metz M, McCarthy B. The "Good-Enough Sex" model: a case illustration. Sexual and Relationship Therapy Vol. 23, № 3, August 2008, 227-234. DOI: 10.1080/14681990802165919.Metz M., Epstein N., McCarthy B. Cognitive-Behavioral Therapy for Sexual Dysfunction. Routledge; 1 edition; November 3, 2017.Silverstein R. G., Brown A. C., Roth H., Britton W. Effects of Mindfulness Training on Body Awareness to Sexual Stimuli: Implications for Female Sexual Dysfunction. Psychosomatic Medicine. 73(9):817-825, NOV 2011 DOI: 10.1097/PSY.0b013e318234e628.Ter Kuile M., Both S., Van Lankveld J. Cognitive Behavioral Therapy for Sexual Dysfunctions in Women. The Psychiatric clinics of North America 33(3):595 - 610 September 2010.Wiegel M., Scepkowski L. & Barlow D. (2007). Cognitive-affective processes in sexual arousal and sexual dysfunction. The Psychophysiologyof Sex. 143-165.ПРИЛОЖЕНИЯСтруктура когнитивно-поведенческой терапии сексуальных дисфункций у женщинСтруктура и содержание леченияНиже предложен шаблон протокола лечения, сформированный для лечения основных сексуальных дисфункций, однако, курс терапии может варьироваться в зависимости от потребностей клиента.Обследование, диагностическое интервью, что включает LAB-подход, использование опросников, привлечения в модель КПТ, построение формулировки, инсталляция надежды.Психоэдукация:Сексуальная образование: женская анатомия и физиология.(уровень детализации может отличаться в зависимости от клиентов)Составление каталога мифов о сексуальности, каких-либо нереалистичных ожиданий от сексуальных контактов.Представление биопсихологичнои модели сексуальной функции. Нормализация сексуальной вариативности реакции и опыта .Когнитивные вмешательства:Выявление ключевых когниций, связанных с сексуальностью, реструктуризация негативных когниций, декатастрофизация негативных последствий.Дистанцирование от мыслей, майндфулнес.Поведенческие вмешательства:• Пошаговые экспозиция до тревоги и избегания, тренинг релаксации, интерперсональний тренинг коммуникации.Профилактика рецидива. Майндфулнес.ОбследованиеLAB-подход в клиническом интервью (Learning-Attitude-Behavioral - Обучение - Отношение-Поведение) может значительно улучшить коммуникацию и увеличить комфорт клиента в ходе диагностики. Это удобный способ деликатно осветить историю сексуального опыта человека, от прошлого к настоящему и от когнитивных к поведенческих составляющих этого опыта. В ходе такого интервью происходит продвижение от зон с меньшей личной ответственностью (о том, чего пациентов научили когда-то) к зонам с большей личной ответственностью (теперешние взгляды и поведение) (Табл. 1).Обучение:«Кто рассказывал вам о сексе?», «Что вы поняли для себя тогда про половой акт? Оргазм?».Отношение:«Что вы думали ... тогда?», «Что вы думаете о ... теперь?».Поведение:«Сколько вам было, когда вы получили первый сексуальный опыт?», «Как часто у вас был секс?», «Как часто у вас секс теперь?», «Как часто вы бы хотели его иметь?».Табл. 1. Примеры возможных вопросов LAB-интервью.Очень важно привлекать к обследованию и в психотерапию обоих партнеров, даже в случаях наличия расстройства сексуальной функции только одного из них, для комплексной оценки. Интимность и сексуальность в большой степени является вопросом пары, а расстройство сексуальной функции приводит к значительному дистресса обоих партнеров. К сожалению, треть пар, которые обращаются за помощью с сексуальной дисфункцией имеют кроме нее другие психологические, стосункови или сексуальные проблемы (Loudon, 2002).Важнымэлементомдиагностикиявляетсяопросники Sexual Desire Inventory (Spector, Carey, &Steinberg 1996), Golombok Rust Inventory of Sexual Satisfaction (GRISS, Rust & Golobok, 1985)иDerogatis Sexual Function Inventory (DSFI, Degoratis & Mellisaratos, 1979).ПсихоэдукацияПсихоэдукация является чрезвычайно важным компонентом терапии расстройств сексуальных функций. Недостоверная и неполная информация о анатомию, физиологию и сексуальное функционирование, нереалистичные ожидания и сексуальные мифы играют ведущую роль в предиспозиции и поддержке сексуальных проблем.Нереалистичные стандарты сексуальных функций и сексуального удовлетворения ведут к разочарованию, уныния и гнева (Baucom & Epstein, 2002). Некорректные и нереалистичные сексуальные представления фокусируют внимание на негативных аспектах сексуальной ситуации (например, части тела женщины, которые ей не нравятся) и игнорирование положительных аспектов (например, того, что партнер проявляет интерес к ней, инициируя сексуальную активность).Ниже приведены примеры наиболее распространенных мифов о мужской и женской сексуальности (адаптированные Barlow 2008 Heiman & LoPiccolo, 1988; Wincze & Barlow, 1997; Zil-bergeld, 1998).Мифы о женской сексуальности:Секс - занятие для женщин до 30 лет.Нормальные женщины испытывают оргазм при каждом половом акте.Все женщины могут испытывать множественный оргазм.Беременность и роды снижают сексуальную активность женщины.Сексуальная жизнь женщины прекращается с наступлением менопаузы.Разные виды оргазма связанные с личностью женщины; вагинальный оргазм более женственный и зрелый, нежели клиторальный.Сексуально активная женщина всегда возбуждается от общения с партнером.Приличные женщины не приходят в возбуждение от эротических книг и фильмов.Женщина фригидная, если ей не нравятся экзотические формы секса.Если женщина не может быстро и легко достичь оргазма, с ней что-то не в порядке.Добропорядочные женщины не становятся инициаторами занятий сексом, а во время полового акта ведут себя сдержанно.Двойной стандарт: женщина фригидна, если не желает секса, и развратная, если хочет его.Забота о контрацепции - дело женщины, а жалобы на то, что контрацептивные меры подавляют сексуальность, всего лишь отговорка.Если женщина не становится инициатором секса, то секс его просто не интересует.Мифы о мужской сексуальности:Настоящий мужчина не станет заниматься женскими штучками вроде чувств и разговоров.Мужчина всегда проявляет интерес и всегда готовый к сексу.Настоящий мужчина играет активную роль в сексе.Качество секса зависит от «твердокам'янои» эрекции и того, что можно с ее помощью сделать.Мужчина должен уметь вскружить голову партнерше или, по крайней мере, поразить ее воображение.Мужчины не должны слушать женщин во время занятий сексом.У настоящего мужчины не бывает сексуальных проблем.Чем больше, тем лучше.Настоящий мужчина должен быть способен заниматься сексом всю ночь.Женщины не станут любить мужчину, если у него не будет эрекции.Если у мужа нет эрекции, значит, он не любит свою партнершу.Если человек знает, что он не способен достичь эрекции, нечестно начинать сексуальные игры с партнершей.Фокусировка на эрекции - лучший способ ее достичь.Мифы о мужской и женской сексуальности:Мы либеральные люди и легко вступаем в сексуальные отношения.Все сексуальные прикосновения или должны вести к сексу.Секс и сексуальная близость - это одно и то же.Хороший секс предполагает оргазм.Если любишь, то автоматически угадываешь желания партнера. Секс должен быть спонтанным, без планов и разговоров: совсем не романтично интересоваться у партнера, что ему нравится.Мастурбация - нечто ужасное.В присутствии сексуального партнера нельзя мастурбировать.Фантазии о что-то другое означает неудовлетворенность тем, что имеешь. В ходе обсуждения этих мифов с парой или индивидуально, предлагается отметить те, которые клиенты считают верными. Такое упражнение помогает клиентам выявить и озвучить свое отношение к сексуальности, а терапевту выявить убеждения, что будут мишенями в дальнейшем вмешательстве.Психоэдукация ведет к улучшению состояния пациентов уже после первых сессий. Например, информация о том, что основная концентрация нервных окончаний во влагалище размещена в ее первой трети, на глубине примерно 5 см, а наибольшая концентрация нервных окончаний сосредоточено в зоне клитора, дестигматизує те пары, где у мужчины не есть «эталонный» размер пениса, и те, где женщина не имеет опыта вагинального оргазма, через неадекватную стимуляцию.Нормализация помогает сформировать позитивные, реалистичные ожидания. Ниже приведены некоторые нормативные данные сексуального поведения взрослых американцев (Laumann, 1994):Среднее количество сексуальных партнеров в течение жизни у мужчин 6, женщин-5;Среди опрошенных, одна треть занимается сексом больше, чем дважды в неделю, одна треть несколько раз в месяц, треть - несколько раз в год. Средняя частота составляет 6-7 сексуальных контактов в течение месяца;Для 70% пар средняя продолжительность сексуальной близости 15-45 минут (включая прелюдию, сексуальную игру и сам коитус);Средняя продолжительность собственно коитуса - 3-7 минут (Roland & Cooper, 2011);94% мужчин и 84% женщин имеют сексуальные фантазии больше чем несколько раз в месяц;68% одиноких мужчин и 48% одиноких женщин и 57% женатых мужчин и 37% замужних женщин мастурбируют;Физически здоровые мужчины и женщины остаются сексуально функциональными на протяжении всей жизни.Одновременно с психоедукациєю проводится библиотерапия, в качестве домашнего задания. Важно отметить, что терапевт рекомендует только те книги, которые прочитал сам и обязательно отводит время на последующих сессиях для обсуждения прочитанного, уточнения непонятных моментов.Модель достаточно хорошего сексаСовременное информационное пространство формирует определенный эталонный образ "совершенного" секса, что является совершенно нереалистичным и недостижимым. А стремление такого «совершенного» секса является источником большого личного неудовлетворения, разочарования, проблем в отношениях и расстройств сексуальных функций.Модель достаточно хорошего секса» (“Good-Enough Sex” model), разработанная Метцом и Маккарти (McCarthy & Metz, 2008) меняет когнитивную направленность ожиданий, что секс всегда должен быть «превосходным» и «совершенным», а когда это не так, то это симптом «потери любви» и проблемности отношений.Эта модель подчеркивает важность психобиосоциального подхода к пониманию половой функции, а также оценки и лечения расстройств сексуальных функций. В отличие от «автоматического» и «совершенного» полового акта, «Модель достаточно хорошего секса» базируется на принципе континуума (иногда лучше, иногда хуже), рассматривает сексуальность пары как кооперативный процесс, а не автономный. Это сменный, гибкий, эмоционально-интимный подход к сексуальному наслаждению и функции. Особое внимание в этой модели уделяется развитию комфортных, функциональных психосексуальных навыков.Отношение, идентичность супругов, навыки решения конфликтов и способность к сопереживанию являются основными в фокусе этой модели. Секс интегрирован в повседневную жизнь пары, и ежедневная жизнь интегрированное в их сексуальную жизнь, создавая уникальный сексуальный стиль пары. Главный принцип модели - качество секса колеблется в разные дни от очень хорошего до среднего или даже дисфункционального. Основная концепция этой модели заключается в том, что около 85% сексуальных инициатив могут завершиться полноценным коитусом, однако, остальные может комфортно перейти к чувственных эротических сценариев без полового акта. Это позитивный, реалистичный подход к сексуальной функции, что расширяет смысл сексуального взаимодействия. Такое восприятие является важным признаком сексуального удовлетворения, а также «вакцинирует» пару от разочарования и сексуальных проблем в будущем.Модель достаточно хорошего секса» предусматривает, что каждый человек несет ответственность за свое сексуальное удовлетворение и пара работает вместе как интимная команда, чтобы развить свой комфортный, функциональный сексуальный стиль.Когнитивные вмешательстваЭпштейн и Бауком (Baucom & Epstein, 2002) выделили 5 типов когниций, что формируют представление индивида о себе, отношения и секс, и влияют на качество сексуальных отношений:Предположение - когниции о том, какими являются люди, отношения и секс, что является здоровым и нездоровым поведением, каковым является человеческая сексуальная реакция («у большинства пар нет сексуальных проблем», «после климакса не может быть удовольствие от секса»).Стандарты - когниции о том, какими люди, отношения и секс должны быть («секс является аморальным и грязным», «каждый половой акт должен заканчиваться оргазмом»).Селективное восприятие - что именно каждый замечает в партнере и отношениях, частичные аспекты событий («мой партнер всегда зол на меня», «только я пытаюсь улучшить нашу сексуальную жизнь»).Приписывание - причинно-следственные выводы, объяснения, действий партнера, событий в отношениях («у нас редко есть секс, потому что партнер не считает меня привлекательной», «если у него отсутствует эрекция, то он меня не любит»).Ожидания - предвидения, прогнозирования будущего («у нас никогда не будет хорошего секса», «мой партнер покинет меня через мои сексуальные проблемы»).Согласно классических когнитивных процедур (Beck, 1993), терапевт применяет «Движение по стрелке вниз» для выявления негативных когниций, спрашивая пациентов, о чем они думают во время занятий сексом. Если пара совершенно избегает сексуальной активности, исследуется, что партнеры думают, воображая себя участниками полового акта. Если сексуальная дисфункция у пациентов является приобретенной, ставится задача описать мысли, которые возникали у них во время занятий сексом до возникновения проблем.Терапевт учит клиентов замечать эти негативные когниции, вести их записи, ассоциированные с эмоциями в специфических сексуальных ситуациях в дневник. Тогда на сессии проводится когнитивная реструктуризация и применения этой техники как домашнее задание (Metz, Epstein, McCarthy 2018).Когнитивная реструктуризация направлена бросить вызов дисфункциональным сексуальным убеждениям, изменяя значение, предоставленное негативным мыслям и эмоциям во время сексуальной активности. Основными составляющими когнитивной реструктуризации являются: а) оценка преимуществ и недостатков сексуальных убеждений; б) анализ доказательств в пользу и против этих убеждений; в) проверка правильности мыслей в реальных условиях; г) формулирование альтернативных убеждений; е) практическое воплощение альтернативных убеждений.Заключительный метод реструктуризации негативных мыслей - помощь пациентам в декатастрофизации неудовлетворительных результатов сексуальной активности. То есть, допуская возможность такого результата, терапевт проводит «Управляемое открытие» к выводу о том, что это еще не конец света, и, несмотря на смущение и неловкость, пациенты вполне в состоянии с этим справиться. Психотерапевт может привести пример негативного события в прошлом, с которым пациенты успешно справились, помогая выработать более реалистичные ожидания.Важной когнитивной техникой в работе с расстройствами сексуальных функций, являются «Техника решения проблем» (Epstein & Baucom, 2002, Baucom 2015):а) Определение проблемы в доступных поведенческих терминах («у нас есть трудности с поиском спокойного, частного времени для секса»);б) Брейнсторминг вариантов возможных решений, составление списка преимуществ и недостатков каждого возможного варианта;в) Выбор решения или комбинации решений, разработка специфического плана для реализации решения;г) Испытание реализации выбранного решения;г) Оценка успешности решения;д) Пересмотр решения при необходимости.После того как пациенты осваивают эти техники, ставится следующая задача - изменить фокус внимания на эротические сигналы, посредством отстранения от мыслей и майндфулнес.