Восстановление постурального контроля после перенесённого ОНМК

Статистические показатели среди пациентов КГ были хуже и составили 3,42±0,68 балла, при Me - 4 (3; 4). На протяжении курса реабилитации прирост балла за этот тест в ЭГ составил 1,46 балла, а в КГ - 1,28 балла. Соответственно до результатов частотного анализа подавляющее большинство (90 %) пациентов ЭГ получила максимальный балл, который отвечает за способность безопасно стоять 10 секунд. Три балла в ЭГ получили 8,5 % обследуемых, которые были способны стоять 10 секунд, однако требовали наблюдения. Часть обследуемых с двумя баллами (способен стоять 3 секунды) была наименьшей - 10 %. В КГ аналогичный распределение сложился следующим образом: 50 %, 40 %, 10 %. Оценка на уровне одного балла уже не наблюдалась в обеих группах пациентов. Таким образом, проведенный статистический анализ подтвердил преимущества внедренной программы и достоверное различие между группами в конце курса (р<0,01).Проведен статистический анализ показателей седьмого теста шкалы Берга, который отвечал за стояния со сведенными вместе стопами, выявил достоверные изменения в группах (р<0,01). Пациенты ЭГ имели среднестатистические показатели на уровне 3,57±0,61 балла при Me на уровне 4 (3; 4) баллов, а прирост в течение восстановительного лечения составил 1,4 балла. Пациенты КГ имели более низкие результаты: среднее значение составило 3,05±0,87 балла; при Me на уровне 3 (2; 4) балла; прирост на протяжении курса реабилитации составил 0,7 балла. Среди пациентов ЭГ значительно увеличилась доля тех, что получили максимальный балл за возможности поставить стопы вместе и стоять в течение одной минуты безопасно и самостоятельно. Она выросла до 60 %. Оценку на уровне трех баллов и способность стоять в аналогичной позиции в течение одной минуты с наблюдением имели 30 % пациентов ЭГ. Наименьшая доля приходилась на оценку в 2 балла –10 %. Среди обследуемых КГ аналогичное распределение сложился следующим образом: 40 %, 40 %, 20 %; а также 10 % получили лишь один балл, чего не наблюдалось в ЭГ после прохождения курса восстановительного лечения. Таким образом и по этому пункту обнаружено достоверную разницу между группами (р<0,01).В соответствии с результатами следующего теста (№8) шкалы Берга - «Дотянуться вперед вытянутой рукой в положении стоя» - среднестатистический результат заключительного обследования среди пациентов ЭГ был обнаружен на уровне 3,51±0,78 балла, а показатели Me составляли 4 (3; 4) балла. Несколько ниже результат установлен среди пациентов КГ - 2,61±0,79 балла, при Me на уровне 3 (2; 3) баллов. Прирост был достоверным (р<0,01) в обеих группах и составил 1,68 и 0,56 балла. По результатам частотного анализа установлено увеличение в ЭГ доли пациентов с максимальным баллом (уверенно потянуться вперед более, чем на 25 см) до 60 %, а в КГ - 10 %. Безопасно потянуться вперед более чем на 12 см и оценку на уровне трех баллов в ЭГ могли 37,1 % пациентов, а в КГ – 39,4%. Только один пациент (10 %) в ЭГ остался с минимальным баллом. Однако в КГ отмечалось двое (10 %) пациентов с одним баллом. Кроме того довольно большая доля (40 %) пациентов с КГ получила два балла за возможность безопасно потянуться вперед более чем на 5 см. Статистический анализ выявил достоверную разницу между группами (р<0,01) на момент заключительного обследования.Среди пациентов ЭГ девятый тест шкалы Берга, который отвечал за поднимание предмета с пола из положения стоя, имел среднестатистический результат на уровне 3,49±0,85балла.Среднестатистический результат в КГ составил 2,37±0,82 балла. На протяжении курса реабилитации прирост балла за этот тест в ЭГ составил 1,8 балла, а в КГ - 0,48 балла. Так, при последнем обследовании показатели в обеих группах улучшились (р<0,01), но разница между полученными результатами в группах была уже статистически достоверной (р<0,01): среди пациентов ЭГ результат Me составил 4 (3; 4) балла, а в контрольной - 2 (2; 3) баллы. По результатам частотного анализа уже наблюдалась в ЭГ доля пациентов с максимальным баллом (способен поднять тапок легко и безопасно) до 60 %, а в КГ она составила 10 %. Возможность поднять тапок, но с необходимостью наблюдения, и оценку на уровне трех баллов в ЭГ имели 30% пациентов, а в КГ - 40 %. Только один пациент (10 %) в ЭГ остался с минимальным баллом. Однако в КГ отмечалось шесть (20 %) пациентов с одним баллом. Кроме того, довольно большая доля (40 %) пациентов с КГ получила два балла за отсутствие способности поднять тапок при недотянутые до тапка 2-2,5 см, сохраняет равновесие самостоятельно. Статистический анализ выявил достоверную разницу между группами (р<0,01) на момент заключительного обследования.По результатам оценки возможности оглянуться назад через левое и правое плечо в положении стоя (тест №10) достоверный прирост на протяжении курса наблюдался в обеих группах (р<0,01). Среднестатистический результат в ЭГ за этим тестом составил 3,0±0,77, а значение Me составили 3 (3; 3)баллы. Статистические показатели среди пациентов КГ были хуже и составили 2,03±0,91 балла, при Me - 2 (1,75; 3). На протяжении курса реабилитации прирост балла за этот тест в ЭГ составил 1,66 балла, а в КГ - 0,35 балла. Соответственно до результатов частотного анализа 20 % пациентов ЭГ получили максимальный балл, который отвечает за способность оглянуться назад через оба плеча, хорошо перенося вес. Таких пациентов в КГ не наблюдалось. Три балла в ЭГ получили 60 % обследуемых, которые были способны оглядываться через одно плечо, хуже переносит вес; а в КГ их доля составила 30 %. Часть обследуемых с двумя баллами (возвращается только в сторону, но поддерживая равновесие) в ЭГ составляла 10 %, а в КГ - 40 %. Минимальный балл в ЭГ обнаружен только у одного пациента, а в КГ - в трех (10 %). Кроме того среди пациентов КГ 20 % получили 1 балл (потребность в надзоре во время поворота). Таким образом, проведенный статистический анализ подтвердил преимущества внедренной программы и достоверную различие между группами в конце курса реабилитации (р<0,01).Проведен статистический анализ показателей одиннадцатого теста шкалы Берга, который отвечал за разворот, переступая на месте на 360°, выявил достоверные изменения в группах (р<0,01). Пациенты ЭГ имели среднестатистические показатели на уровне 2,77±0,91 балла при Me на уровне 3 (2; 3) балла, а прирост в течение восстановительного лечения составил 1,8 балла. Пациенты КГ имели более низкие результаты: среднее значение составило 1,34±0,97 балла при Me на уровне 2 (0; 2) баллов; прирост на протяжении курса реабилитации составил 0,23 балла. Среди пациентов ЭГ появилась доля тех, что получили максимальный балл за возможность развернуться за 4 секунды безопасно и самостоятельно в любую сторону - 20 %. Оценку на уровне трех баллов и способность развернуться за 4 секунды безопасно и самостоятельно в одну сторону имели 60 % пациентов ЭГ и10% с КГ. Доля на оценку в 2 балла (способность развернуться на 360° безопасно, но медленно) в ЭГ составляла 20 %, а среди обследуемых КГ 50 %. Минимальный балл в ЭГ и КГ соответственно отмечался в 10 % и 30 % пациентов. Также 20 % пациентов КГ получили один балл в этом тесте послепрохождение курса восстановительного лечения, поскольку требовали очень тщательного надзора или словесного инструктажа. Таким образом и по этому пункту обнаружено достоверную разницу между группами (р<0,01).Соответственно до результатов следующего теста (№12) шкалы Берга - «Стояние с одной ногой, поставленной на строчку» - среднестатистический результат заключительного обследования среди пациентов ЭГ был обнаружен на уровне 2,4±0,74 балла, а показатели Me составляли 3 (2; 3) балла. Несколько ниже результат установлен среди пациентов КГ - 0,92±0,88 балла, при Me на уровне 1 (0; 2) баллы. Прирост был достоверным (р<0,01) в обеих группах и составил 1,71 и 0,29 балла. По результатам частотного анализа в ЭГ доля пациентов с тремя баллами (стоять самостоятельно и выполнить 8 шагов за 20 секунд) составила 50 %, а в КГ лишь 10%. Способность выполнить 4 шага без помощи, но с необходимостью наблюдения, и оценку на уровне двух баллов в ЭГ имели 40 % пациентов, а в КГ - 20 %. Кроме того, довольно большая доля (30 %) пациентов с КГ получила один балл за возможность выполнить больше 2 шагов, но с необходимостью минимальной помощи; а в ЭГ только 10 %. Только один пациент (10 %) в ЭГ остался с минимальным баллом (потребность в помощи для предотвращения падения или неспособность сделать попытку), в то время как среди пациентов КГ отмечалось 40 % таких пациентов. Статистический анализ выявил достоверную разницу между группами (р<0,01) на момент заключительного обследования.Среди пациентов ЭГ тринадцатый тест шкалы Берга, который отвечал за стояния со стопами по одной линии, имел среднестатистический результат на уровне 1,71±0,93 балла. Среднестатистический результат в КГ составил 0,37±0,60 балла. На протяжении курса реабилитации прирост балла за этот тест в ЭГ составил 1,54 балла (р<0,01), а в КГ - 0,24 балла (р<0,05). Разница между полученными результатами в группах была статистически достоверной (р<0,01): среди пациентов ЭГ результат Me составила 2 (1; 2) балла, а в контрольной - 0 (0; 1) балл. Возможность самостоятельно установить ноги в положение шагу,удерживать положение 30 сек и оценку на уровне трех баллов в ЭГ имели 20 % пациентов. Способность сделать маленький шаг самостоятельно, удерживать положение 30 секунд, и оценку на уровне двух баллов в ЭГ имели 50 % пациентов, а в КГ - 10 %. Почти одинаковые доли в ЭГ и КГ пациентов нуждались в помощи , чтобы сделать шаг, но они могли устоять 15 секунд, и имели оценку на уровне одного балла - 20 % и 20 % соответственно. Только20% в ЭГ остались с минимальным баллом (потеря равновесия в момент шага в положение выполнения теста или стояния), а в КГ их было 70 % пациентов. Статистический анализ выявил достоверную разницу между группами (р<0,01) на момент заключительного обследования.По результатам оценки возможности стояние на одной ноге (тест №14) достоверный прирост на протяжении курса наблюдался только в ЭГ (р<0,01). Среднестатистический результат в ЭГ за этим тестом составил 0,83±0,95, а значение Me составили 1 (0; 2) балл. Статистические показатели среди пациентов КГ были хуже и составляли 0,11±0,31 балла, при Me - 0 (0; 0). На протяжении курса реабилитации прирост балла за этот тест в ЭГ составил 0,77 балла, а в КГ - 0,08 балла. Соответственно до результатов частотного анализа 20 % пациентов ЭГ получили два балла (способность поднять ногу и стоять 5-10 секунд); 10 % были оценены на 3 балла (способность поднять ногу и стоять 3 и более секунд). Таких баллов не наблюдалось в КГ. Оценку на уровне одного балла имели 30 % и 10 % пациентов в ЭГ и КГ. Наибольшие доли пациентов были неспособны сделать попытку и/или нуждались в помощи, чтобы предотвратить падением, и, соответственно, получили 0 баллов: ЭГ - 50 %, КГ –90%. Таким образом, проведенный статистический анализ подтвердил преимущества внедренной программы и достоверную различие между группами в конце курса реабилитации (р<0,01).Общий балл теста баланса Берга составил в ЭГ 44,91±5,79 балла, при значениях Me на уровне 46 (42; 48) баллов, а в КГ - 35,24±6,27 балла при Me на уровне 37 (30; 40) баллов. Таким образом, среднее значение в ЭГ и КГ составило 80,2 % и 62,3 % соответственно от максимума. Прирост в ЭГ составил 16,9 балла (р<0,01), а в КГ - 5,6 балла (р<0,01). Предельные значения в основной группе составили 21 и 53 балла, а в контрольной - 23 и 44 балла.Кроме того отметим что ни один из пациентов КГ не имел бала высшего 45 и, соответственно, все пациенты имели высокий уровень падений. В ЭГ большинство пациентов (54,3 %) пересекло эту грань.Динамика показателей по шкале ТенеттиВ обеих группах отмечались статистически достоверные изменения всех показателей по Шкале равновесия и риска падения Тенетти (табл. ..).На момент заключительного обследования пункт «равновесие» в ЭГ составила 13,8±1,69 балла из возможных 16 баллов, показатели Me составляли 14 (13; 15) баллов. В КГ показатель был несколько ниже и составил 12,3±2,61 балла; показатели Me составляли 13 (10; 15) баллов. Различие между группами на конец исследования за этим показателем носила достоверный характер (р<0,05). Относительно прироста, то в ЭГ он составил 4,7 балла, а в КГ - 3,1 балла.Среднестатистические результаты оценки раздела «Риск падения» в ЭГ были получены на уровне 9,2±1,59 балла из возможных 12; показатели Me составляли 9 (8; 11) баллов. У пациентов КГ показатель был несколько ниже и составил 5,2±1,99 балла; показатели Me составляли 6 (4; 6,3) баллов. Различие между группами на конец исследования за этим показателем носила достоверный характер (р<0,01). Относительно прироста, то в ЭГ он составлял 5 баллов,а в КГ - 1,4 балла.Таблица 3.5Статистические показатели Шкалы равновесия и риска падения Тенетти после курса реабилитации, баллыПоказательГруппаРЭГКГРавновесиеx ±S13,8±1,6912,3±2,61<0,05Ме(25 %; 75 %)14 (13; 15)**13 (10; 15)**Риск паденияx ±S9,2±1,595,2±1,99<0,01Ме(25 %; 75 %)9 (8; 11)**6 (4; 6,3)**Общий баллx ±S23,0±2,8517,6±3,81<0,01Ме(25 %; 75 %)24 (22; 25)**17,5(15,8;20)**Примечание. * - разница между показателем статистически значимое по сравнению с показателем на момент первичного обследования р<0,05; ** - р<0,01.Рисунок 3 –Результаты исследования показателей по шкале равновесия и риска паденияОбщий балл по этой шкале в ЭГ составил 23,0±2,85 балла и таким образом среднее значение составило 82,1 % от возможного максимума при показателях Me на уровне 24 (22; 25) баллов. Среди пациентов КГ показатель был несколько ниже и составил 17,6±3,81 балла показатели Me составляли 17,5 (15,8; 20) балла. И таким образом среднее значение в КГ составило 62,9 % от возможного максимума. Различие между группами на конец исследования за этим показателем носила достоверный характер (р<0,01). Относительно прироста (рис.), то в ЭГ он составлял 9,8 балла, а в КГ - 4,6 балла. Таким образом, в обеих группах наблюдалась положительная динамика в показателях Шкалы равновесия и риска падения Тенетти, однако лучшую динамику имели пациенты, которые прошли курс реабилитации по разработаннойпрограммой.Динамика результатов 6-минутного теста ходьбыИсследование динамики результатов выполнения 6-минутного теста ходьбы установило, что промежуточный показатель в ЭГ и КГ составлял 38,8±24,93 с и 47,5±33,0 соответственно; показатели Me составляли 30 (19; 55) и(26,5; 59,3) с. На этом этапе статистической разницы между группами не наблюдалось (р>0,05), однако в обеих группах отмечено достоверное улучшение по сравнению с исходным результатом (р<0,01). Соответственно до результатов статистического анализа показателей, которые были получены в конце восстановительного лечения, и исследование их динамикивыявлено статистическое различие между ЭГ и КГ (р<0,01). Так, среди пациентов ЭГ среднестатистические показатели установлены на уровне 29,1±20,89 с при Me - 21 (14; 41). У пациентов КГ зафиксированы следующие значения - 45,9±30,83 с при Me на уровне 39,5 (25; 52,8). Таким образом, в течение курса восстановительного лечения в ЭГ уменьшение времени выполнения составило 23,6 с, а в КГ - 7 с. На момент заключительного обследования диапазон полученных значений ограничивался 8 и 15 сек в ОГ, а среди КГ крайние значения обнаружены на уровнях 12 и 160 с.Таблица 4 – Динамика теста 6-минутного шагаКонтрольный этапКонстатирующий этапКГ45,947,5ЭГ29,138,8Рисунок 4 – Динамика показателей по тесту 6-минутного шага.Проведение программы физической реабилитации было достаточно эффективным, по большинству показателей в ЭГ и КГ отмечался достоверный прирост на протяжении курса. Однако среди пациентов ЭГ достоверных изменений было больше. Также отмечено большое количество статистических различий между заключительными результатами групп, чего не отмечалось при сравнении исходных данных.Прирост суммарного балла Модифицированного моторного теста вертикализации среди пациентов ЭГ был более значительным - 43 % от максимального, что повлияло на установление статистической различия между группами.Различие (р<0,01) выявлена и по общим баллом теста баланса Берга. Средние значения в ЭГ составили 44,9±5,79 балла, а в КГ - 35,2±6,27 балла. Прирост суммарного балла Шкалы равновесия и риска падения Тенетти среди пациентов ЭГ составил 35,8 % от максимального, а в КГ - 15,8 % (р<0,01).Таким образом, в обеих группах наблюдалась положительная динамика, однако лучшую динамику имели пациенты, которые прошли курс реабилитации по разработанной программе.ВЫВОДЫ ПО ТРЕТЬЕЙ ГЛАВЕПроведен статистический анализ показателей седьмого теста шкалы Берга, который отвечал за стояния со сведенными вместе стопами, выявил достоверные изменения в группах (р<0,01). Пациенты ЭГ имели среднестатистические показатели на уровне 3,57±0,61 балла при Me на уровне 4 (3; 4) баллов, а прирост в течение восстановительного лечения составил 1,4 балла. Пациенты КГ имели более низкие результаты: среднее значение составило 3,05±0,87 балла; при Me на уровне 3 (2; 4) балла; прирост на протяжении курса реабилитации составил 0,7 балла. Среди пациентов ЭГ значительно увеличилась доля тех, что получили максимальный балл за возможности поставить стопы вместе и стоять в течение одной минуты безопасно и самостоятельно. Она выросла до 60 %. Оценку на уровне трех баллов и способность стоять в аналогичной позиции в течение одной минуты с наблюдением имели 30 % пациентов ЭГ. Наименьшая доля приходилась на оценку в 2 балла –10 %. Среди обследуемых КГ аналогичное распределение сложился следующим образом: 40 %, 40 %, 20 %; а также 10 % получили лишь один балл, чего не наблюдалось в ЭГ после прохождения курса восстановительного лечения. Таким образом и по этому пункту обнаружено достоверную разницу между группами (р<0,01).В соответствии с результатами следующего теста (№8) шкалы Берга - «Дотянуться вперед вытянутой рукой в положении стоя» - среднестатистический результат заключительного обследования среди пациентов ЭГ был обнаружен на уровне 3,51±0,78 балла, а показатели Me составляли 4 (3; 4) балла. Несколько ниже результат установлен среди пациентов КГ - 2,61±0,79 балла, при Me на уровне 3 (2; 3) баллов. Прирост был достоверным (р<0,01) в обеих группах и составил 1,68 и 0,56 балла. По результатам частотного анализа установлено увеличение в ЭГ доли пациентов с максимальным баллом (уверенно потянуться вперед более, чем на 25 см) до 60 %, а в КГ - 10 %. Безопасно потянуться вперед более чем на 12 см и оценку на уровне трех баллов в ЭГ могли 37,1 % пациентов, а в КГ – 39,4%. Только один пациент (10 %) в ЭГ остался с минимальным баллом. Однако в КГ отмечалось двое (10 %) пациентов с одним баллом. Кроме того довольно большая доля (40 %) пациентов с КГ получила два балла за возможность безопасно потянуться вперед более чем на 5 см. Статистический анализ выявил достоверную разницу между группами (р<0,01) на момент заключительного обследования.Среди пациентов ЭГ девятый тест шкалы Берга, который отвечал за поднимание предмета с пола из положения стоя, имел среднестатистический результат на уровне 3,49±0,85 балла. Среднестатистический результат в КГ составил 2,37±0,82 балла. На протяжении курса реабилитации прирост балла за этот тест в ЭГ составил 1,8 балла, а в КГ - 0,48 балла. Так, при последнем обследовании показатели в обеих группах улучшились (р<0,01), но разница между полученными результатами в группах была уже статистически достоверной (р<0,01): среди пациентов ЭГ результат Me составил 4 (3; 4) балла, а в контрольной - 2 (2; 3) баллы. По результатам частотного анализа уже наблюдалась в ЭГ доля пациентов с максимальным баллом (способен поднять тапок легко и безопасно) до 60 %, а в КГ она составила 10 %. Возможность поднять тапок, но с необходимостью наблюдения, и оценку на уровне трех баллов в ЭГ имели 30% пациентов, а в КГ - 40 %. Только один пациент (10 %) в ЭГ остался с минимальным баллом. Однако в КГ отмечалось шесть (20 %) пациентов с одним баллом. Кроме того, довольно большая доля (40 %) пациентов с КГ получила два балла за отсутствие способности поднять тапок при недотянутые до тапка 2-2,5 см, сохраняет равновесие самостоятельно. Статистический анализ выявил достоверную разницу между группами (р<0,01) на момент заключительного обследования.По результатам оценки возможности оглянуться назад через левое и правое плечо в положении стоя (тест №10) достоверный прирост на протяжении курса наблюдался в обеих группах (р<0,01). Среднестатистический результат в ЭГ за этим тестом составил 3,0±0,77, а значение Me составили 3 (3; 3) баллы. Статистические показатели среди пациентов КГ были хуже и составили 2,03±0,91 балла, при Me - 2 (1,75; 3). На протяжении курса реабилитации прирост балла за этот тест в ЭГ составил 1,66 балла, а в КГ - 0,35 балла. Соответственно до результатов частотного анализа 20 % пациентов ЭГ получили максимальный балл, который отвечает за способность оглянуться назад через оба плеча, хорошо перенося вес. Таких пациентов в КГ не наблюдалось. Три балла в ЭГ получили 60 % обследуемых, которые были способны оглядываться через одно плечо, хуже переносит вес; а в КГ их доля составила 30 %. Часть обследуемых с двумя баллами (возвращается только в сторону, но поддерживая равновесие) в ЭГ составляла 10 %, а в КГ - 40 %. Минимальный балл в ЭГ обнаружен только у одного пациента, а в КГ - в трех (10 %). Кроме того среди пациентов КГ 20 % получили 1 балл (потребность в надзоре во время поворота). Таким образом, проведенный статистический анализ подтвердил преимущества внедренной программы и достоверную различие между группами в конце курса реабилитации (р<0,01).Проведен статистический анализ показателей одиннадцатого теста шкалы Берга, который отвечал за разворот, переступая на месте на 360°, выявил достоверные изменения в группах (р<0,01). Пациенты ЭГ имели среднестатистические показатели на уровне 2,77±0,91 балла при Me на уровне 3 (2; 3) балла, а прирост в течение восстановительного лечения составил 1,8 балла. Пациенты КГ имели более низкие результаты: среднее значение составило 1,34±0,97 балла при Me на уровне 2 (0; 2) баллов; прирост на протяжении курса реабилитации составил 0,23 балла. Среди пациентов ЭГ появилась доля тех, что получили максимальный балл за возможность развернуться за 4 секунды безопасно и самостоятельно в любую сторону - 20 %. Оценку на уровне трех баллов и способность развернуться за 4 секунды безопасно и самостоятельно в одну сторону имели 60 % пациентов ЭГ и 10% с КГ. Доля на оценку в 2 балла (способность развернуться на 360° безопасно, но медленно) в ЭГ составляла 20 %, а среди обследуемых КГ 50 %. Минимальный балл в ЭГ и КГ соответственно отмечался в 10 % и 30 % пациентов. Также 20 % пациентов КГ получили один балл в этом тесте после прохождение курса восстановительного лечения, поскольку требовали очень тщательного надзора или словесного инструктажа. Таким образом и по этому пункту обнаружено достоверную разницу между группами (р<0,01).Соответственно до результатов следующего теста (№12) шкалы Берга - «Стояние с одной ногой, поставленной на строчку» - среднестатистический результат заключительного обследования среди пациентов ЭГ был обнаружен на уровне 2,4±0,74 балла, а показатели Me составляли 3 (2; 3) балла. Несколько ниже результат установлен среди пациентов КГ - 0,92±0,88 балла, при Me на уровне 1 (0; 2) баллы. Прирост был достоверным (р<0,01) в обеих группах и составил 1,71 и 0,29 балла. По результатам частотного анализа в ЭГ доля пациентов с тремя баллами (стоять самостоятельно и выполнить 8 шагов за 20 секунд) составила 50 %, а в КГ лишь 10%. Способность выполнить 4 шага без помощи, но с необходимостью наблюдения, и оценку на уровне двух баллов в ЭГ имели 40 % пациентов, а в КГ - 20 %. Кроме того, довольно большая доля (30 %) пациентов с КГ получила один балл за возможность выполнить больше 2 шагов, но с необходимостью минимальной помощи; а в ЭГ только 10 %. Только один пациент (10 %) в ЭГ остался с минимальным баллом (потребность в помощи для предотвращения падения или неспособность сделать попытку), в то время как среди пациентов КГ отмечалось 40 % таких пациентов. Статистический анализ выявил достоверную разницу между группами (р<0,01) на момент заключительного обследования.Среди пациентов ЭГ тринадцатый тест шкалы Берга, который отвечал за стояния со стопами по одной линии, имел среднестатистический результат на уровне 1,71±0,93 балла. Среднестатистический результат в КГ составил 0,37±0,60 балла. На протяжении курса реабилитации прирост балла за этот тест в ЭГ составил 1,54 балла (р<0,01), а в КГ - 0,24 балла (р<0,05). Разница между полученными результатами в группах была статистически достоверной (р<0,01): среди пациентов ЭГ результат Me составила 2 (1; 2) балла, а в контрольной - 0 (0; 1) балл. Возможность самостоятельно установить ноги в положение шагу, удерживать положение 30 сек и оценку на уровне трех баллов в ЭГ имели 20 % пациентов. Способность сделать маленький шаг самостоятельно, удерживать положение 30 секунд, и оценку на уровне двух баллов в ЭГ имели 50 % пациентов, а в КГ - 10 %. Почти одинаковые доли в ЭГ и КГ пациентов нуждались в помощи , чтобы сделать шаг, но они могли устоять 15 секунд, и имели оценку на уровне одного балла - 20 % и 20 % соответственно. Только20 % в ЭГ остались с минимальным баллом (потеря равновесия в момент шага в положение выполнения теста или стояния), а в КГ их было 70 % пациентов. Статистический анализ выявил достоверную разницу между группами (р<0,01) на момент заключительного обследования.По результатам оценки возможности стояние на одной ноге (тест №14) достоверный прирост на протяжении курса наблюдался только в ЭГ (р<0,01). Среднестатистический результат в ЭГ за этим тестом составил 0,83±0,95, а значение Me составили 1 (0; 2) балл. Статистические показатели среди пациентов КГ были хуже и составляли 0,11±0,31 балла, при Me - 0 (0; 0). На протяжении курса реабилитации прирост балла за этот тест в ЭГ составил 0,77 балла, а в КГ - 0,08 балла. Соответственно до результатов частотного анализа 20 % пациентов ЭГ получили два балла (способность поднять ногу и стоять 5-10 секунд); 10 % были оценены на 3 балла (способность поднять ногу и стоять 3 и более секунд). Таких баллов не наблюдалось в КГ. Оценку на уровне одного балла имели 30 % и 10 % пациентов в ЭГ и КГ. Наибольшие доли пациентов были неспособны сделать попытку и/или нуждались в помощи, чтобы предотвратить падением, и, соответственно, получили 0 баллов: ЭГ - 50 %, КГ –90%. Таким образом, проведенный статистический анализ подтвердил преимущества внедренной программы и достоверную различие между группами в конце курса реабилитации (р<0,01).Общий балл теста баланса Берга составил в ЭГ 44,91±5,79 балла, при значениях Me на уровне 46 (42; 48) баллов, а в КГ - 35,24±6,27 балла при Me на уровне 37 (30; 40) баллов. Таким образом, среднее значение в ЭГ и КГ составило 80,2 % и 62,3 % соответственно от максимума. Прирост в ЭГ составил 16,9 балла (р<0,01), а в КГ - 5,6 балла (р<0,01). Предельные значения в основной группе составили 21 и 53 балла, а в контрольной - 23 и 44 балла.Кроме того отметим что ни один из пациентов КГ не имел бала высшего 45 и, соответственно, все пациенты имели высокий уровень падений. В ЭГ большинство пациентов (54,3 %) пересекло эту грань.В обеих группах отмечались статистически достоверные изменения всех показателей по Шкале равновесия и риска падения Тенетти. На момент заключительного обследования пункт «равновесие» в ЭГ составила 13,8±1,69 балла из возможных 16 баллов, показатели Me составляли 14 (13; 15) баллов. В КГ показатель был несколько ниже и составил 12,3±2,61 балла; показатели Me составляли 13 (10; 15) баллов. Различие между группами на конец исследования за этим показателем носила достоверный характер (р<0,05). Относительно прироста, то в ЭГ он составил 4,7 балла, а в КГ - 3,1 балла.Среднестатистические результаты оценки раздела «Риск падения» в ЭГ были получены на уровне 9,2±1,59 балла из возможных 12; показатели Me составляли 9 (8; 11) баллов. У пациентов КГ показатель был несколько ниже и составил 5,2±1,99 балла; показатели Me составляли 6 (4; 6,3) баллов. Различие между группами на конец исследования за этим показателем носила достоверный характер (р<0,01). Относительно прироста, то в ЭГ он составлял 5 баллов,а в КГ - 1,4 балла.Исследование динамики результатов выполнения 10-метрового теста ходьбы установило, что промежуточный показатель в ЭГ и КГ составлял 38,8±24,93 с и 47,5±33,0 соответственно; показатели Me составляли 30 (19; 55) и(26,5; 59,3) с. На этом этапе статистической разницы между группами не наблюдалось (р>0,05), однако в обеих группах отмечено достоверное улучшение по сравнению с исходным результатом (р<0,01). Соответственно до результатов статистического анализа показателей, которые были получены в конце восстановительного лечения, и исследование их динамики (рис. 5.8) выявлено статистическое различие между ЭГ и КГ (р<0,01). Так, среди пациентов ЭГ среднестатистические показатели установлены на уровне 29,1±20,89 с при Me - 21 (14; 41). У пациентов КГ зафиксированы следующие значения - 45,9±30,83 с при Me на уровне 39,5 (25; 52,8). Таким образом, в течение курса восстановительного лечения в ЭГ уменьшение времени выполнения составило 23,6 с, а в КГ - 7 с. На момент заключительного обследования диапазон полученных значений ограничивался 8 и 15 сек в ОГ, а среди КГ крайние значения обнаружены на уровнях 12 и 160 с..Динамика результатов теста четырехквадратного шагаСоответственно до результатов статистического анализа результатов выполнения теста четырехквадратного шага на момент промежуточного обследования в ЭГ и КГ установлены достоверные изменения (р<0,01) по сравнению с начальным результатом. Среднестатистический результат составил 24,7±25,8 сек и 23,8±14,4 соответственно; показатели Me составляли 20 (16; 24) и 18 (16; 26,3) с. На этом этапе статистической разницы между группами не наблюдалось (р>0,05). В конце восстановительного лечения (рис. 5.9) выявлено статистическое различие между ЭГ и КГ (р<0,01). Среди пациентов ЭГ статистические показатели установлены на уровне 15,5±6,18 с при Me - 14 (12; 17). У пациентов КГ зафиксированы следующие значения - 22,2±13,80 с, при Me на уровне 16,5 (15; 25,0). Таким образом, в течение курса лечения в ЭГ уменьшение времени выполнения теста составило 11,5 с, а в КГ - сек. На момент заключительного обследования диапазон полученных значений ограничивался значениями 12 и 60 с в ОГ, а среди КГ крайние значения обнаружены на уровнях 16 и 95 с.Проведение программы физической реабилитации было достаточно эффективным, по большинству показателей в ЭГ и КГ отмечался достоверный прирост на протяжении курса. Однако среди пациентов ЭГ достоверных изменений было больше. Также отмечено большое количество статистических различий между заключительными результатами групп, чего не отмечалось при сравнении исходных данных.Положительная динамика спастичности по шкале Ашворда отмечалась в обеих группах. Разница средних значений в группах составляла 0,4 балла и была достоверной (р<0,01). Прирост суммарного балла Модифицированного моторного теста вертикализации среди пациентов ЭГ был более значительным - 43 % от максимального, что повлияло на установление статистической различия между группами.Различие (р<0,01) выявлена и по общим баллом теста баланса Берга. Средние значения в ЭГ составили 44,9±5,79 балла, а в КГ - 35,2±6,27 балла. Прирост суммарного балла Шкалы равновесия и риска падения Тенетти среди пациентов ЭГ составил 35,8 % от максимального, а в КГ - 15,8 % (р<0,01).Таким образом, в обеих группах наблюдалась положительная динамика, однако лучшую динамику имели пациенты, которые прошли курс реабилитации по разработанной программе.ЗАКЛЮЧЕНИЕ1. Результаты анализа и обобщения данных специальной научно - методической литературы показали большое значение физической реабилитации в достижении задач по восстановлению функционирования нижней и верхней конечности, повышение функциональных возможностей и качества жизни пациентов после перенесения острого нарушения мозгового кровообращения на позднем этапе восстановления. Выявлено наличие значительного количества работ в направлении комплексной физической реабилитации после инсульта. Определено, что основными остаточными явлениями с постинсультных инвалидизирующими дефектами у больных, перенесших ОНМК, является спастические параличи, нарушения речи и других высших корковых функций, экстрапирамидные и мозжечковые расстройства, нарушения статики, контрактуры и другие дефекты опорно-двигательного аппарата, что в значительной мере влияют на снижение качества жизни пациента. Кроме того, согласно с мнением многих авторов, на втором этапе реабилитации основными задачами является закрепление положительных сдвигов, достигнутых на стационарном этапе реабилитации при лечении основного сосудистого заболевания головного мозга, а также сопутствующих заболеваний, и ликвидация последствий заболевания (парезов, параличей, контрактур, расстройств речи и т.д.) и предупреждение повторных нарушений мозгового кровообращения, дальнейшее повышение психологической и физической активности больного до уровня, необходимого при выполнении профессиональных обязанностей или других видов трудовой и общественной деятельности, а также бытового обслуживания.2. Все пациенты, которые проходили курс реабилитации, имели серьезные двигательные расстройства, что в значительной степени уменьшали функционирования пациента и ухудшать качество жизни. В первую очередь на качество жизни влияли факторы высокого риска падения при самостоятельной ходьбе. Проведенный тест баланса Берга выявил высокий уровень падений среди всех пациентов. Общий балл составил 28,84±7,23 балла, при значениях Me на уровне 30,0 (23,0; 35,0) баллов. Среднее значение в выборке составило 51,5 % от максимума. Среди полученных результатов минимальное значение было установлено на уровне 12 баллов, а максимальный результат в группе пациентов составлял 42 балла. Кроме того отметим, что ни один из пациентов не имел балла выше 45, и, соответственно, все пациенты имели высокий уровень падений.3. Разработка программы физической реабилитации пациентов после перенесения острых нарушений мозгового кровообращения в позднем восстановительном периоде, определение общей цели и установления направления реабилитационного процесса происходило с учетом методологических подходов Международной классификации функционирования и индивидуальных потребностей пациентов, степени двигательных нарушений и ивалидизирующих остаточных явлений, формирование индивидуальных смарт-целей (смарт-задач) для пациентов. Основой программы были индивидуальные занятия с пациентом для обеспечения нормализации постурального контроля, самостоятельного эффективного и длительного передвижения в пространстве, восстановления функционирования верхней конечности и кисти. Восстановление двигательной активности было тесно связано с восстановлением необходимых компонентов психической деятельности, что является обязательным для реализации полноценной жизни4. При формировании программы физической реабилитации, определения ее продолжительности и включении к содержанию средств физической реабилитации учитывался период восстановления после инсульта и основные нарушения деятельности функций и систем организма таких, как дисфункция верхнего мотонейрону, нарушения кардио-респираторной системы, сенсорные расстройства, когнитивные расстройства и нарушения психоэмоционального состояния. Согласно этих нарушений осуществлялось реабилитационное вмешательство путем подбора физических упражнений в выполнении различных функциональных задач, которые помогают пациентам восстановить или компенсировать навыки, необходимые для нормальной жизнедеятельности и реализации активности и участия в жизни. Учет индивидуальных потребностей и необходимого уровня активности происходило в модифицированном блоке для пациентов с активным стилем жизни, который предусматривал удлинение общего курса и освоения необходимых двигательныхнавыков. В частности, для восстановления верхней конечности использовались упражнения на увеличение силы (грубая моторика), упражнения на улучшение ловкости (мелкая моторика), упражнения, требующие непрерывного чередования грубой и мелкой моторики, при условии стабильности постуральных мышц туловища. Использовались активные физические упражнения из разных исходных положений, которые в будущем улучшали как общую функциональность человека, так и в значительной степени влияли на функционирование верхней конечности (комплекс упражнений), мобильность и активность мышц туловища. Комплекс физических упражнений был направлен на увеличение нейромышечной активности в плечевом суставе и мышц ротационной манжеты, нормализацию положения лопатки относительно грудной клетки, а также улучшение сенсорного восприятия в пораженной конечности.ВЫВОДЫПроведение программы физической реабилитации было достаточно эффективным, по большинству показателей в ЭГ и КГ отмечался достоверный прирост на протяжении курса. Однако среди пациентов ЭГ достоверных изменений было больше. Также отмечено большое количество статистических различий между заключительными результатами групп, чего не отмечалось при сравнении исходных данных.Положительная динамика спастичности по шкале Ашворда отмечалась в обеих группах. Разница средних значений в группах составляла 0,4 балла и была достоверной (р<0,01). Прирост суммарного балла модифицированного моторного теста вертикализации среди пациентов ЭГ был более значительным-43% от максимального, что повлияло на установление статистического различия между группами.Отличие (р<0,01) выявлено и по общему баллу теста баланса Берга. Средние значения у ЭГ составили 44,9±5,79 балла, а у КГ - 35,2±6,27 балла. Прирост суммарного балла шкалы равновесия и риска падения Тенетти среди пациентов ЭГ составил 35,8% от максимального, а у КГ - 15,8 % (р<0,01).Несмотря на статистические улучшения заключительных результатов тестов, которые оценивали ходьбу (в т. ч. 6-ХТХ), и баллов по шкале Борга среди всех пациентов, статистический анализ установил более лучшие результаты в ОГ.Итак, в обеих группах наблюдалась положительная динамика, однако лучшую динамику имели пациенты, прошедшие курс реабилитации по разработанной программе.Таким образом, внедренная программа физической реабилитации, отличается комплексным подходом для увеличения функциональности верхней конечности и восстановлением оптимальной статики, баланса и равновесия для лиц с последствиями ОНМК в позднем восстановительном периоде, позволяет эффективно увеличить функциональность и улучшить качество жизни пациента.ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИАналитический анализ проблем физической реабилитации лиц с последствиями острых нарушений мозгового кровообращения в позднем периоде восстановления позволил выявить следующее.Церебральный инсульт остается одним из самых опасных заболеваний XXI века, который приводит не только к смерти, но и к глубокой инвалидизации и стойкой утраты трудоспособности. Отмечено, что в основе инвалидизации при инсульте находятся двигательные (нарушения ходьбы и равновесия) и когнитивные нарушения [76,55]. В РФ ежегодно происходит 100-120 тыс. новых случаев инсульта [40,67,115]. Более 50% больных умирает в течение первого года от начала заболевания, 35,5% всех мозговых инсультов происходит у людей трудоспособного возраста [53,126]. Первичные инсульты составляют в среднем 75%, повторные - около 25% всех случаев инсульта. После 45 лет каждое десятилетие число инсультов в соответствующей возрастной группе удваивается. Через 6 месяцев 40-63% пациентов имеют стойкие двигательные нарушения, а у 44-74% пациентов отмечают когнитивный дефицит [91,157]. При том нарушение когнитивных функций без деменции встречается в 2 раза чаще [149,195]. Однако у 50% пациентов деменция развивается в течение 5 лет после инсульта. 20-35% пациентов после инсульта нуждаются в посторонней помощи в повседневной жизни и лишь 815% возвращаются к предыдущему образу жизни и работы [94,95]. Несмотря на современные и эффективные методы реабилитации в раннем восстановительном периоде, функциональность и качество жизни большинства больных остается не удовлетворительной, из-за отсутствия эффективных программ реабилитации в позднем периоде [45,124,66]. Подчеркнуто, что использование современных вмешательств нейрореабилитации может существенно повлиять на социальные и 186 функциональные перспективы выше указанных больных, благодаря которым можно вернуть пациента к активной социально-бытовой деятельности, создать условия для его активного участия в жизни общества и улучшение качества жизни как самого больного, так и его родственников [212,227]. По результатам анализа литературных источников показано, что использование методологических подходов Международной классификации функционирования - это путь для улучшения функциональной независимости, уменьшение ограничения жизнедеятельности, в максимальной реализации активности и участия пациента. Определено, что для проведения реабилитационных вмешательств и прогнозирования последствий важным является выбор критериев оценки степени выраженности неврологического дефицита, что обеспечивается использованием балльных оценочных шкал, которые применяются для проведения диагностики и определения ограничений жизнедеятельности [109,110,29]. Доказано, что условиями эффективной и успешной реабилитации пациентов в позднем восстановительном периоде, перенесших инсульт, является адекватное определение краткосрочных и долгосрочных целей реабилитации, определения возникших у пациента проблем и выявления его потребностей, стандартизированная оценка динамики состояния и степени функционального восстановления пациента с использованием шкал, тестов и опросников, вовлечение в реабилитационный процесс пациента и его родственников, отношения к пациенту как к личности, анализ достигнутых целой или причин неудач совместно с пациентом и его родственниками.Современные реабилитационные интервенции должны быть направлены на усиление процессов нейропластичности с целью восстановления утраченных двигательных и когнитивных функций [45,191]. Нейропластичность, как известно, - это способность нервной ткани к адаптивных изменений, которые касаются ее структуры и функции [58].Комплексный анализ литературных источников и клинико-неврологических тестов показали, что для определения эффективных составляющих программы для позднего восстановительного этапа реабилитации, сначала надо выявить основные остаточные явления и дефекты у больных, перенесших ОНМК. В большинстве187 случаев такими являются: спастические параличи, полная или частичная потеря селективного контроля движения, потеря постурального контроля, сенсорные расстройства, нарушения речи и других высших корковых функций, экстрапирамидные и мозжечковые расстройства, нарушения статики, контрактуры и другие дефекты опорно-двигательного аппарата. То есть надо определить, какие проблемы остались на уровне функции и структур [55,177].Исходя из вышеуказанного подбор методов исследования и их применения, должен определяться задачами исследования, методологическим подходом по Международной классификации функционирования (МКФ) и материальным обеспечением клинической базы. Констатирующий эксперимент проводили с целью получения исходных показателей степени неврологического повреждения на уровне функции и структур, активности и участия. Шкалы являются унифицированным инструментом, который позволяет обобщить результаты обследования [15]. Учитывая особенности пациентов проводили контент-анализ медицинских карт (документация, результаты осмотра пациента) и применили диагностические тесты и шкалы, которые имеют высокую степень вероятности. Степень спастичности определяли по шкале Ашворта (Ashworthscale). Для оценки независимости в быту пациентов использовали индекс ежедневной деятельности Бартел (Barthel Index). Степень инвалидизации (функциональной зависимости) определяли с помощью модифицированной шкалы Ранкин. Постуральные возможности оценивали по шкале баланса Берга (ВВЅ) и шкале равновесия и риска падения Тенетти (Tinetty). Двигательные возможности оценивались по индексу мобильности Ривермид (Rivermeadmobililyindex) и шкале сенсомоторного восстановления после инсульта Fugl Мейер (FMA). Мышечную силу определяли по модифицированному моторному тесту вертикализации (Upring Motor controltest). Оценку ходьбы осуществляли тестами: тест ходьбы на десять метров, тест ходьбы на 10 м, тест четырехквадратного шага. Интенсивность физических нагрузок определяли по шкале индивидуального восприятия нагрузки Борга. Уровень ментального статуса-по тесту SAGE.При составлении комплексной программы физической реабилитации для лиц после ОНМК в позднем восстановительном периоде руководствовались не только клиническими аспектами основных нарушений, но и учитывали этиологию и патогенез нарушений, поскольку от этого зависят продолжительность и результативность реабилитации. В основе организации процесса реабилитации, формировании и корректировке индивидуального плана руководствовались принципами физической реабилитации, педагогическими принципами, биомеханическими особенностями физических упражнений, характеристиками и течением когнитивных расстройств и нейропластичности головного мозга.Процесс физической реабилитации и его прогрессивные характеристики базировались на особенностях восстановления центральной нервной системы после инсульта, а именно с учетом особенностей восстановления ходьбы, функционирование верхних конечностей, восстановление постурального контроля, восстановление способности к деятельности и участия [57,84,134].Кроме того разработанная программа физической реабилитации учитывала: o методологические подходы Международной классификации функционирования при установлении направления реабилитационного процесса;o основы формирования индивидуальных смарт-целей (смарт-задач) для пациентов;o индивидуальные потребности пациентов и активность образа жизни;o сенсорные нарушения и изменения в психоэмоциональном состоянии, влияющие на прогноз восстановления.В четвертом разделе «Комплексная программа физической реабилитации для лиц с ОНМК в позднем восстановительном периоде с использованием метода190 функциональной тренировки " подробно представлена программа физической реабилитации с делением на три периода. Описан метод функциональной тренировки в соответствии с доменами Международной классификации функционирования.Для избирательно-оптимального влияния на улучшение качества жизни пациента были выявлены основные нарушения в деятельности функций и систем организма. Согласно этих нарушений осуществлялось реабилитационное вмешательство путем подбора физических упражнений в выполнении различных функциональных задач, которые помогают пациентам восстановить или компенсировать навыки, необходимые для нормальной жизнедеятельности и реализации активности и участия в жизни.Также в каждом из трех периодов реабилитации решались задачи на уровне нарушения структур и функций, деятельности и участия, но соотношение задач было прямо пропорциональным до исходного состояния пациентов. В первом периоде пациенты имели существенные нарушения на уровне функции и структуры, повлиявшие на положительный прогноз в достижении независимости на уровне деятельности и участия, и, соответственно, было больше уделено времени для физических упражнений на улучшение функции и структур.И чем ближе к концу курса реабилитации двигательные задачи для пациентов были направлены на достижение функциональной независимости уже на уровне участия.Основой программы были индивидуальные занятия с пациентом для обеспечения самостоятельного, эффективного и длительного передвижения в пространстве, восстановления функционирования верхней конечности и кисти. Восстановление двигательной активности было тесно связано с восстановлением необходимых компонентов психической деятельности, что является обязательным для реализации полноценной жизни.Общая продолжительность курса физической реабилитации составила 27 недель. Курс физической реабилитации включал три периода по четыре недели каждый, интервал между периодами реабилитации составлял пять недель.191 разовость занятий в неделю составляла 5, по 2 занятия в день, продолжительность одного занятия была 45-60 мин. Каждый период программы физической реабилитации включал в себя задачи и упражнения на улучшение функциональной независимости, но распределение по соотношению по доменам МКФ было разным.В первом периоде реабилитации соотношение упражнений на решение задач по разным уровням было таким: проблемы на уровне структур и функций - 50 %, на уровне деятельности - 30 %, на уровне участия - 20 %. На решение проблем на уровне структур и функций было выделено больше времени из-за низких функциональных возможностей и грубых нарушений структур, которые делали невозможным выполнение в полной мере задачи на уровне деятельности и участия.Во втором периоде реабилитации соотношение упражнений на решение задач по разным уровням было таким: проблемы на уровне структуры и функции - 20 %, 50 % - на уровне деятельности, 30 % - на уровне участия. Функциональные возможности пациента уже позволяли выполнять в большей степени задачи на уровне деятельности и увеличить участие.В третьму периоде реабилитации соотношение упражнений на решение задач по разным уровням было таким: 20% - на уровне структуры и функции, 30% - на уровне деятельности, 50 % - на уровне участия. Функциональное состояние и уровень деятельности давал возможность выполнять задачи на уровне участия.В паузах между периодами реабилитационного курса, который проходил в отделении стационара, для пациентов основной группы (ОГ) давались индивидуальные задания и упражнения, которые они выполняли в домашних условиях. Домашние задания согласовались с целями больного и его семьи, и, соответственно, выполнялись для скорейшего достижения поставленных целей самим пациентом и его семьей.СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ