Обязательное страхование:состояние и перспективы развития (на примере страховой компании)

в сфере здравоохранения.Также стоит отметить большое количество государственных органов в страховании, из-за чего различные организации часто дублируют функции друг друга (например, фонды ОМС и страховые компании).[5]Наиболее острой проблемой на сегодняшний день является проблема финансового обеспечения полноценного функционирования системы. Как отмечалось выше, доходы бюджета от государства постепенно сокращаются, и компенсировать текущий дефицит просто нечем.Действующие ставки страховых взносов не могут полностью покрыть расходы на медицинскую помощь, оказываемую даже работающим гражданам государства, а ведь значительную часть составляет население, не имеющее постоянного места работы. Сюда входят пенсионеры (для Российской Федерации и других стран Европы характерна общая тенденция старения населения), дети и студенты, безработные и инвалиды, которые в основном нуждаются в услугах врачей и особом уходе.Основная причина социальной проблемы обязательного медицинского страхования в России заключается в том, что оно не находит поддержки ни среди граждан, ни среди медицинского персонала (по данным Росстата, только 14% врачей высказались положительно о действующей системе страхования).Что касается населения, то его недоверие к медицинскому страхованию было вызвано тем, что обычный человек, несмотря на то, что он был основным потребителем ОМС как продукта, фактически никак не участвовал в работе страхового механизма.Работодатель, как основной источник денежных поступлений, сам выбрал страховую компанию, оформил необходимые документы и выдал полисы своим сотрудникам. Застрахованные лица, в свою очередь, никак не участвовали в этом процессе, так как за них уже все было решено. Такое положение вещей привело к тому, что медицинское страхование в России практически не имеет заинтересованной социальной базы.[3]Частичное улучшение ситуации в этом направлении связано с новой редакцией закона о страховании, согласно которой гражданам предоставлено право самостоятельно выбирать и менять страховую медицинскую компанию. На данный момент в этом процессе наблюдается большое количество бюрократических проволочек, но в целом тенденции более чем оптимистичны.Современное положение дел в вопросе взаимодействия ОМС и ДМС привело к тому, что они не конкурируют друг с другом, а дополняют друг друга – обязательное страхование предоставляет бесплатный минимум медицинских услуг, а добровольное страхование позволяет расширить этот минимум и обеспечить лучший сервис.Такой симбиоз может показаться удачной интеграцией двух сфер, но на самом деле он несет в себе один большой и существенный недостаток – ни ОМС, ни ДМС не могут обеспечить гражданину покрытие всех расходов в случае выявления тяжелого и смертельно опасного заболевания. . Включение таких рисков значительно удорожило бы полис и потребовало бы принципиально иного подхода к расчету страховых выплат, что под давлением изложенных выше проблем привело бы к обвалу рынка ДМС.Нынешняя система обязательного медицинского страхования в стране, на мой взгляд, не является ни страховой, ни бюджетной в чистом виде. Поясню, что я имею в виду, статья 41 Конституции РФ в ее системной связи со статьей 7 означает, что государство обязано оказывать гражданину медицинскую помощь бесплатно и в полном объеме, то есть до выздоровления .При этом страховой случай основывается на вероятности заболевания застрахованного лица и его обращения за медицинской помощью. Все остальное, и ФЗ-323, и ФЗ-326, не более чем бутафория, так как выдаются на официала и на официала.[1]Утвердив Базовую программу ОМС, являющуюся составной частью Программы государственных гарантий «бесплатного» медицинского обслуживания, государство тем самым подарило здоровье нации чиновникам. Так как нет ничего бесплатного, ни медицинской помощи, так как лимитированные, установленные должностным лицом по его нормативам, регламентам и объемам манипуляции с больным не предполагают излечения больного, они рассчитаны на управляемое освоение бюджетов .Обобщение всех под одну гребенку, исходя из формального названия болезни, это не лечение, это издевательство, врач и только врач имеет право ставить диагноз и соответствующее лечение, у нас же диагноз и лечение все назначают должностным лицом.При этом должностное лицо вправе проверить качество оказываемой «медицинской помощи», то есть результат тех же дозированно-ограниченных манипуляций. И ответственность за это несет не должностное лицо, а лечебное учреждение или, реже, врач.На примере сложившихся отношений между ООО «Клиника Новая Медицина», (г. Орехово-Зуево), далее, как Клиникой и Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Московской области, далее, как ТФОМС МО, хочу обозначить как из-за произвольного толкования и применения норм законодательства ТФОМС МО ситуация с доступностью бесплатной медицины в Московской области становится еще хуже.[10]В соответствии со статьями 12 и 13 ФЗ-326 ФФОМС и ТФОМС являются страховщиками. Пункт 2 статьи 4.1 Закона № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации» (далее - Закон № 4015-1) в его взаимосвязи со статьями 6 и 32 настоящего Закона и статьей 6 ФЗ-165 обязывает страховщиков получать лицензию на конкретный вид страховой деятельности. Следовательно, и ФФОМС, и ТФОМС, выполняя функции страховщика, поскольку в законодательстве прямо не указано, что они не подлежат лицензированию как страховщик, обязаны получить лицензию на данный вид деятельности, причем исходя из духа закона, а также лицензию на медицинскую деятельность. Но, несмотря на требования закона, они работают без лицензии, при этом издают акты, обязательные для участников ОМС.Как видно из норм ФЗ-326, ни в одной из них не указано, что Территориальный фонд уполномочен устанавливать МО объемы и профили оказания медицинской помощи или их снижение. В других законах такого нет, в том числе в Законе Московской области от 13 ноября 2014 г. № 1452014-ОЗ "О бюджете ТФОМС МО на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов".В связи с этим Клиника обратилась в ТФОМС Минобороны с заявлением о необходимости восстановления томов в первоначальном виде, так как вынуждена отказать гражданам в бесплатном лечении по ОМС и приложила к своему заявлению коллективную жалобу граждан обратились к Президенту России о нарушении их прав на бесплатное лечение, выбор Минздрава и врача.[8]Это заявление Клиники руководством ТФОМС МО банально игнорируется, а Клинике рекомендуется формировать территориальную часть прикрепленного населения, при этом сам механизм прикрепленного населения противоречит нормам Конституции и Закона о свободе движения граждан в Российской Федерации.Исходя из изложенного, а также норм части 3 статьи 6 Федерального закона от 16.07.1999 № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования», в которых указано, что посредническая деятельность в системе обязательного социального страхования не допускается, полагаем, что участие ЧФР в правоотношениях между Минобороны и застрахованным лицом нецелесообразно и приводит лишь к необоснованным затратам.Минобороны, как ключевой субъект оказания медицинской помощи застрахованному лицу в соответствии с действующим законодательством России, должно участвовать на паритетных началах не только в Комиссии при территориальном фонде, но и в структурах управления и органах система ОМС в целом. Отношения Минобороны и Страховщика должны строиться и основываться на нормах Конституции и Гражданского кодекса Российской Федерации, так как существует возмездное оказание услуг.Проверки Минобороны должны осуществляться в соответствии с нормами о межведомственном взаимодействии и нормами Федерального закона Российской Федерации от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О защите прав юридических и физических лиц". Предприниматели при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля».Необходимо устранить существующую дискриминацию в отношении частных МО путем внесения изменений в нормы действующего законодательства, исключая нормы о подушевом финансировании. В ОМС должен работать принцип одноканального финансирования, устанавливающий единый источник финансирования для всех участников системы - деньги должны идти на пациента, и только тогда, когда он обратился и куда обратился, а не как сейчас, пациент идет за деньгами.[7]Субъекты ОМС объективно находятся в структурно-функциональном взаимодействии, образуют системное единство при обмене финансовой информацией, определяющей уровень оказания медицинской помощи. Установлено несовершенство структурной организации страховщиков в системе ОМС.Их количество за счет филиалов ТФОМС, выполняющих функции страховщиков, увеличилось с 1997 г. вдвое. Количество финансовых директоров сократилось в 1,3 раза, а количество медицинских учреждений практически не изменилось. На практике это означает сокращение в 2 раза нагрузки КФО на медицинское обслуживание населения в системе ОМС и увеличение расходов из фонда ОМС на содержание исполнительной дирекции в 3,3 раза.В течение всего периода реформы здравоохранения дефицит средств, поступающих в Фонд обязательного медицинского страхования, оставался на уровне 25% из-за недоплаты страховых взносов за безработное население. В объеме всех израсходованных средств Фонда ОМС расходы на финансирование Программы ОМС составили 74,5 ± 11,85 % всех поступлений.С 1997 г. резко изменилась структура финансирования, увеличилась доля расходов на покрытие программ обязательного медицинского страхования без участия ЦФО (с 34,8% до 85,3%). Финансирование ЧФР в указанный период уменьшилось с 2,7 млрд рублей до 1,14 млрд рублей, а финансовые выплаты ЧФР на реализацию Программы государственных гарантий уменьшились с 97,9% до 57,5% от общей суммы медицинских выплат. Сложившаяся в процессе реформ структурно-организационная схема перераспределения финансовых потоков была обусловлена ​​появлением филиалов ТФОМС, выполняющих функции страховщиков на рынке медицинских услуг.За период реформирования здравоохранения в Российской Федерации дефицит консолидированного бюджета в среднем до 2000 г. составил 19,4%. Установлено, что объем ежегодных инвестиций не превышал 3% (на конец года) от общей суммы доходов ВВП в социальной сфере. Фактически это означало, что основная цель, поставленная в ходе реформы здравоохранения – улучшение его финансового обеспечения – к 2004 г. не была достигнута.Наоборот, по отношению к исходному уровню 1990 г. базовый показатель снизился с 3,7% ВВП до 1,2% ВВП. Создавшиеся условия потребовали разработки новой концепции развития и финансирования системы ОМС. Его обоснование невозможно без доказательных расчетов и количественной оценки показателей сложной конструктивной системы.[15]Фактический объем лабораторно-инструментальной медицинской помощи не достиг запланированного объема оказанных медицинских услуг (в 1,5 раза), лабораторных исследований (в 1,2 раза) и физиотерапевтических процедур (в 1,7 раза).Объем профилактической медицинской помощи уменьшился на 0,97%, в основном за счет врачебных посещений. Выявлен рост на 3,6% медицинской помощи, оказываемой стационарно-замещающими технологиями. Наибольший его объем пришелся на группы подростков (28%) и детей (1,95%). Установлено, что коечный фонд стационара уменьшился на 12,0%, а обеспеченность больничными койками - на 7,8%.Продолжительность стационарного лечения в днях уменьшилась на 0,93%. Полученные показатели свидетельствовали о том, что положительные тенденции в деятельности больниц наметились, но уровень эффективного функционирования достигнут не был.Установлены негативные тенденции демографических процессов, а именно: снижение естественного прироста населения (на 5,8%), рождаемости (на 1,3%), ожидаемой продолжительности жизни при рождении (65,6%) и отсутствие замещения миграционным приростом (2,5%). .В структуре населения значительна доля инвалидов (78,4 на 10 000) и значительная доля лиц в возрасте до 16 лет (16,7 на 1 000). Выявлены важные данные о несбалансированности экономики социальной сферы, подтвержденные расчетами соответствия между наличием материальной структуры национального дохода в социальной сфере и использованием ее ресурсов.При существующих нормах страховых отчислений, сохранении темпов роста ВВП и доходов населения в 2003 г. реальный период, в течение которого объем финансирования отрасли здравоохранения обеспечит выполнение обязательств государства по реализации Программы обязательного медицинского страхования будет 10 лет.Разработанная имитационная модель системы ОМС является эффективным инструментом прогнозирования результатов тех или иных решений в сфере управления здравоохранением и медицинским страхованием.Использование модели в качестве методологической, методологической и математической научной основы выбора путей совершенствования системы финансирования здравоохранения должно стать ключевым элементом оптимизации системы ОМС в Российской Федерации.3.2 Оценка эффективности реализации государственной программы «Развитие здравоохранения в РФ»Прогноз долгосрочного финансирования федеральных программ опубликован на сайте Минэкономразвития. В этом документе указаны планируемые объемы финансирования программы «Развитие здравоохранения», что, безусловно, представляет интерес для каждого россиянина.[6]Так, в соответствии с текущими планами, к 2020 году на развитие здравоохранения в России государство собирается потратить 27 трлн рублей. В пересчете на ВВП это составляет около 4,2% валового продукта страны ежегодно.Стоит отметить, что по отношению к первоначальному плану сумма финансирования увеличилась. Так, в предыдущей редакции документа говорилось, что ежегодно на нужды здравоохранения будет выделяться около 3,5% ВВП. С другой стороны, даже показатель в 4,2% многие эксперты считают недостаточным, ведь большинство развитых стран тратят на здоровье своих граждан от 6,3 до 17,6% ВВП.Так или иначе, но утвержденная на уровне правительства долгосрочная программа «Развитие здравоохранения» является важным шагом на пути совершенствования системы профилактики, диагностики и лечения наиболее опасных заболеваний в России.Медико-социальная защита населения во многом определяет формирование консолидированного общества и консенсуса в нем, лояльное отношение общественного сознания к основным направлениям политического и экономического развития государства, а значит, обеспечивает социальную безопасность.Эта зависимость становится особенно важной в периоды переходного развития стран, когда недостатки в социальной защите вызывают маргинализацию части населения.Основная база научно-методических разработок (73%) касалась описания существующих систем организации, структурирования служб здравоохранения и их стратегического развития. Наиболее значимыми в документах ВОЗ (64%) были работы по методологии изучения процесса функционирования и структурной организации здравоохранения.Результаты анализа медицинской, социальной и экономической эффективности системы обязательного медицинского страхования в Российской Федерации позволили установить, что:- существуют противоречия в организационно-функциональной части системы здравоохранения и в их конечной медицинской, социальной и экономической эффективности;- отсутствует единый эталон методологических подходов и методов оценки социальных систем в массе математических подходов и методов изучения систем здравоохранения и общественного здоровья. Не существует универсального математического аппарата, по комплексной оценке разнородны показатели и параметры, характеризующие сложные организационно-функциональные системы.- в период реформирования здравоохранения в Российской Федерации дефицит консолидированного бюджета в среднем до 2000 г. составил 19,4%. Результаты исследования свидетельствуют о том, что объем ежегодных инвестиций в социальную сферу не превышал 3% (в % от суммы за год) от общих доходов ВВП.- основная цель, поставленная в ходе реформы здравоохранения - улучшение его финансового обеспечения, к 2004 г. не достигнута. Напротив, по отношению к исходному уровню 1990 г. базовый показатель снизился с 3,7% ВВП до 1,2% ВВП. ВВП.Создавшиеся условия потребовали разработки новой концепции развития и финансирования системы ОМС. Его обоснование невозможно без доказательных расчетов и количественной оценки показателей сложной конструктивной системы.Неравномерное распределение денежных доходов явилось основной причиной ограничения и низкого уровня отчислений единого социального налога из фонда оплаты труда, что привело к низким денежным отчислениям в фонд ОМС.Параллельно ожидается снижение детской смертности за счет более эффективной работы здравоохранения в России. Довольно смелым выглядит заявление о том, что к 2020 году жители страны будут меньше пить (менее 6,9 л алкоголя в год) и курить (не более 16% курильщиков от всего взрослого населения).В проекте Госпрограммы сформулированы основные приоритеты развития отрасли, в рамках которых министерство планирует работать в среднесрочной перспективе.[8]Таким образом, основой для формирования мероприятий, направленных на борьбу с такими тяжелыми социально значимыми заболеваниями, как болезни системы кровообращения, туберкулез, злокачественные новообразования, стали результаты анализа реализации мероприятий приоритетного национального проекта «Здоровье» и модернизации программы, обобщение положительного опыта, полученного в ходе реализации этих масштабных проектов.ЗАКЛЮЧЕНИЕНа основании проведенного исследования можно сделать следующие выводы:Развитие социальной сферы и ее основной части - системы здравоохранения - определяется во многих мировоззренческих концепциях как приоритетное направление государственной политики, поскольку является конфликтообразующим фоном экономических и социально-политических преобразований. Эта сложная, противоречивая ситуация характерна и для Российской Федерации, что позволяет рассматривать рассматриваемую проблему как требующую первоочередного решения, в том числе в рамках научно-теоретических исследований.Предметом исследования стали процессы экономического развития здравоохранения в Российской Федерации в системе ОМС (структура, организация, ресурсы, медицинская эффективность), в которых определяются экономические проблемы здравоохранения. Глубина исследования определяется периодизацией развития системы ОМС в Российской Федерации.Всю доступную научную литературу по проблеме медико-социальной защиты населения Российской Федерации в условиях функционирования системы обязательного медицинского страхования можно разделить на три группы.Первая группа - это документально-информационные технологии, посвященные анализу сущности и содержания систем здравоохранения. В этих работах рассмотрены основные характеристики здравоохранения, их виды, особенности развития, финансирования, реформирования, взаимодействия государства и общества.Их изучение позволяет получить достаточно глубокое представление об основных проблемах и тенденциях систем здравоохранения в мире, что необходимо учитывать при анализе работы системы ОМС, а также о задачах, вновь возникших в условиях современного развития Российской Федерации.Ко второй группе относятся научные работы, посвященные типологиям систем здравоохранения.СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВНормативно-правовые актыГражданский кодекс Российской Федерации (ГК РФ) (редакция от 23.05.2018)// Собрание законодательства РФ. - 31.03.2018. - N 7. - Ст. 4.Бюджетный кодекс Российской Федерации" от 31.07.1998 N 145-ФЗ (ред. от 03.08.2018, с изм. от 11.10.2018)// Собрание законодательства РФ. - 03.03.2018. - N 5. - Ст. 1.Конституция Российской Федерации" (принята всенародным голосованием 12.12.1993) (с учетом поправок, внесенных Законами РФ о поправках к Конституции РФ от 30.12.2008 N 6-ФКЗ, от 30.12.2008 N 7-ФКЗ, от 05.02.2014 N 2-ФКЗ, от 21.07.2014 N 11-ФКЗ)// Собрание законодательства РФ. - 31.03.2018. - N 1. - Ст. 4.Постановление от 9 ноября 2018 года №1337 «Об утверждении Правил определения численности застрахованных лиц в целях формирования бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования, бюджетов субъектов Российской Федерации и бюджетов территориальных фондов обязательного медицинского страхования»//Консультант ПлюсПостановление Правительства РФ от 05.05.2012 N 462 (ред. от 18.10.2018) "О порядке распределения, предоставления и расходования субвенций из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на осуществление переданных органам государственной власти субъектов Российской Федерации полномочий Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования"//Консультант ПлюсПостановление Правительства РФ от 08 декабря 2017 года № 1492 (в ред. от 21.04.2018) «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов»//Консультант ПлюсПостановление Правительства РФ от 10 декабря 2018 г. № 1506 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов»//Консультант ПлюсФедеральный закон "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" от 29.11.2010 N 326-ФЗ (последняя редакция)// Собрание законодательства РФ. - 31.03.2018. - N 7. - Ст. 8.Федеральный закон от 11 октября 2018 года № 357-ФЗ "Об исполнении бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования за 2017 год"//Консультант ПлюсФедеральный закон от 16 октября 2017 года № 290-ФЗ «Об исполнении бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования за 2016 год»//Консультант ПлюсФедеральный закон от 28.11.2018 No 433-ФЗ «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов»//Консультант ПлюсФедеральный закон от 5 декабря 2017 года №368-ФЗ "О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов"//Консультант ПлюсМатериалы судебной практикиРешение № 2-155/2018 2-155/2018 (2-4521/2017;) ~ М-3862/2017 2-4521/2017 М-3862/2017 от 29 мая 2018 г. по делу № 2-155/2018//Консультант ПлюсРешение № 2-566/2018 2-566/2018~М-364/2018 М-364/2018 от 30 мая 2018 г. по делу № 2-566/2018//Консультант ПлюсПостановление № 44Г-135/2018 4Г-2566/2018 от 30 мая 2018 г. по делу № 2-1174/2017//Консультант ПлюсРешение № 2-1706/2018 2-1706/2018~М-184/2018 М-184/2018 от 29 мая 2018 г. по делу № 2-1706/2018//Консультант ПлюсРешение № 2-951/2018 2-951/2018 ~ М-426/2018 М-426/2018 от 29 мая 2018 г. по делу № 2-951/2018//Консультант ПлюсРешение № 2-1567/2018 2-1567/2018~М-201/2018 М-201/2018 от 30 мая 2018 г. по делу № 2-1567/2018//Консультант ПлюсНаучная литератураАвдеев, А.Н. Социальное страхование в РФ. – М.: Проспект, 2016. – 219 с.Анисимов, А.Я. Экономика. – М.: Юрайт, 2017. – 416 с.Гусева, Т.Н. Право социального обеспечения в России. – М.: Юркомпани, 2015 / Т.Н. Гусева – 766 с.Дубоносов, С.А. Экономика. – М.: Юрайт, 2016. – 416 с.Евдокимов, П.А. Медицинское страхование / П.А. Евдокимов– М.: СпецЛит, 2018. – 224 с.Заликина, И.А. Страховое дело / И.А. Заликина – М.: Медицинское информационное агентство, 2018. – 204 с.Захаров, В.Н. Право социального обеспечения / В.Н. Захаров – М.: Проспект, 2013. – 164 с.Кирсанов, В.Н. Краткий курс. Медицинское право / В.Н. Кирсанов – Воронеж: Научная Книга, 2017. – 320 с.Кирсанов, Г.Р. Медицинское право. Краткий курс / Г.Р. Кирсанов – М.: Окей-книга, 2016. – 128 с.Козлова, И.А. Основы медицинского права / И.А. Козлова – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. – 12 с.Коршунова, Н.Е. Медицинское право. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. – 784 с.Леонтьев, С.Ф. Основы права. Правовое обеспечение медицинской деятельности. – М.: СпецЛит, 2016. – 144 с.