Изменеия ЭКГ при электролитных нарушениях и влиянии некоторых лекарственных препаратов.

Чаще всего из перечисленных нарушений ритма и проводимости встречаются непароксизмальная наджелудочковая тахикардия и желудочковые аритмии (около 70% больных с гликозидной интоксикацией). Следует помнить, что в некоторых случаях гликозидная интоксикация поначалу может проявляться только усугублением признаков сердечной недостаточности, снижением массы тела, гинекомастией и неврологическими расстройствами (2-6).
Изменения ЭКГ при лечении сердечными гликозидами достаточно характерны. Помимо перечисленных нарушений ритма и проводимости, которые возникают на фоне гликозидной интоксикации, при применении гликозидов нередко можно обнаружить корытообразное смещение сегмента RSТ ниже изолинии с формированием сглаженного, двухфазного (–+) или отрицательного зубца Т, а также некоторое укорочение интервала QТ.
Рисунок 8. ЭКГ при насыщении сердечными гликозидами.
Влияние препаратов наперстянки на реполяризацию желудочков может симулировать признаки гипертрофии желудочков, в основном левого, острой ишемии миокарда и различных неспецифических нарушений реполяризации. Изменения сегмента ST и зубца Т, вызываемые дигиталисом, часто больше выражены при тахикардии, чем при редком ритме. Препараты наперстянки могут вызывать ложноположительные результаты при пробе с физической нагрузкой. Сердечные гликозиды могут приводить к атипичным изменениям ЭКГ, например, появлению отрицательных остроконечных зубцов Т и заострению конечной части зубца Т. Отрицательные зубцы Т при этом аналогичны зубцам Т при ишемии миокарда и перикардитах. Однако они сочетаются с укорочением электрической систолы желудочков – интервала QT, который обычно не изменен при перикардитах и удлинен при ишемии миокарда. Заострение конечной части зубца Т нередко связано с увеличением содержания калия в крови. Если на исходной ЭКГ до применения препаратов наперстянки интервал ST был снижен и зубец Т был отрицательным, то после приема дигиталиса может наблюдаться еще большее снижение сегмента ST или, наоборот, его подъема выше изолинии. Зубец Т в таких случаях может стать или еще более отрицательным, или менее отрицательным, или превратиться в положительный зубец Т (2-6).
На примере, хинидина, рассмотрим влияние антиаритмических препаратов на ЭКГ. При приеме хинидина возможно: увеличение ширины комплекса QRS, особенно в его конечной части; признаков блокады ножки пучка Гиса; изменения зубца Т (уплощение, зазубренность, отрицательный); увеличение продолжительности зубца Т и интервала QT; увеличение амплитуды зубца U; уширение и зазубренность зубца P и удлинение интервала PQ; нарушения АВ-проводимости. Данные изменения на ЭКГ зависят от дозы хинидина (2-6).
Прием новокаинамида, препарата для лечения нарушенного ритма сердца также вызывает изменения на ЭКГ больных схожих с таковыми при приеме хинидина. Однако, данные изменения мене выражены. При больших дозировках препарата на ЭКГ выявляются уширенные комплексы QRS, удлиняется электрическая систола желудочков QT, появляются зазубренность зубца Т, увеличивается амплитуда зубца U. Данные изменения на ЭКГ носят временный характер (2-6).
Терапия анаприлином (β-адреноблокатор) при длительном приеме или в больших дозах вызывает изменения на ЭКГ- брадикардия, удлинение интервала PQ, укорочение интервала QT, увеличение амплитуда зубца Т, крайне редко возникают блокады АВ или СА (2-6).
Назначение нейролептиков также может привести к возникновению изменений на ЭКГ. Так, при терапии аминазином на ЭКГ обнаруживают удлинение интервала QT; уширение, уплощение и зазубренность зубца Т; при большой дозе препарата определяют отрицательный зубец Т, нарушения АВ и внутрижелудочковой проводимости (2-6).
Заключение
Исходя из выше изложенного, становится очевидным факт, что при трактовке ЭКГ необходимо учитывать клиническую картину заболевания и особенности терапии пациентов. Это выходит из того, что врач функциональной диагностики имеет дело с результатами инструментального обследования пациента и не владеет в полном объеме клинической картиной (анамнез заболевания, характер течения заболевания, стадия заболевания, особенности конституции пациента, показаниями биохимического исследования и др.). Более того, следует отметить, что распознавание нарушений электролитного баланса по данным электрокардиаграммы ненадежно, так как изменение концентрации одного из электролитов сопровождается изменением содержания других. Кроме того, к трактовке электрокардиографических изменений с точки зрения нарушений обмена электролитов нужно подходить с известной осторожностью, так как точное измерение трансмембранного градиента пока невозможно. А прием некоторых лекарственных препаратов способен видоизменять картину ЭКГ и иметь проявления схожие с таковыми при ишемической болезни сердца (острый инфаркт). Таким образом, только в комплексе сочетающим в себе данные функциональной диагностики и клинико-анамнестических данных лечащий врач может распознать на ЭКГ истинные проявления болезни, либо эти проявления носят временный характер в силу особенностей течения заболевания или же терапии.

Список литературы

1.Беляева А.В. Лечение гиперкальциемии и гиперкальциемического синдрома [Текст] / А.В. Беляева, Л.Я. Рожинская. – Consilium Medicus. – 2006. – Т. 8. - № 9. – С.21-24.
2. Дощицин В.Л. Клинический анализ электрокардиограммы [Текст] / В.Л. Дощицин. – М.: Медицина. – 1982. – 418с.
3. Кардиология: Руководство для врачей [Текст] / Под ред. Р.Г. Оганова, И.Г. Фоминой. – Медицина. – 2004. – 848с.
4.Кечкер М.И. Электрокардиографические заключения с иллюстрациями и кратким описанием изменений ЭКГ [Текст] / М. И. Кечкер, В. Н. Паршукова, И. А. Либов. – Изд-во: Оверлей. – 2005. – 220с.
5. Мурашко В.В. Электрокардиография [Текст] / В.В. Мурашко, А.В. Струтынский. – М.: Медицина. – 1991. – 288с.
6. Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии [Текст] / В.Н. Орлов. – ООО «МИА». – 2006. – 528с.
7. Turhan S. ST segment elevation mimicking acute myocardial infarction in hypercalcaemia [Текст] / S. Turhan, M. Kilickap, S. Kilinc. – Heart. – 2005. – Vol. 91. - № 8. – P.999-1005.












2