"Пограничная личностная организация через структурное интервью".

Когда преобладают примитивные защитные механизмы, тогда различные состояния Эго активизируются последовательно, одно за другим. Если эти противоречащие состояния Эго не пересекаются между собой, то и тревога, связанная с ними, не проявляется или находится под контролем.
Механизм примитивной диссоциации, то есть расщепление и связанные с ним защитные механизмы примитивной идеализации, примитивные формы проекции (в частности, проективная идентификация), отрицание, всемогущество и обесценивание, можно выявить при диагностическом взаимодействии пациента с терапевтом. Эти механизмы защищают пограничного пациента от интрапсихического конфликта, но за счет ослабления функционирования Эго, тем самым снижая эффективность адаптации и гибкость как во время интервью, так и вообще в жизни. Те же самые примитивные защитные механизмы при психотической организации личности предохраняют от полного разрушения границ между Я и объектом.
Интерпретация расщепления и подобных механизмов у пациента с пограничной личностной организацией способствует интеграции Эго и улучшает его функционирование в настоящий момент. Это улучшение (хотя бы и временное) в социальной адаптации и тестировании реальности можно использовать для диагностики. Но, если же во время диагностического интервью такие защиты интерпретируются у психотика, это приводит к дальнейшему ухудшению его функционирования. Таким образом, улучшение или ухудшение сразу после такой интерпретации является существенной частью процесса дифференциальной диагностики психотической личностной организации от пограничной.
Примитивные защиты и их проявление
Расщепление проявляется тогда, когда все внешние объекты делятся на «абсолютно хорошие» и «абсолютно плохие», причем возможны внезапные переходы от одной крайности к другой, когда неожиданно все чувства и мысли, относящиеся к конкретному человеку, становятся прямо противоположными тем, что были минуту назад.
Примитивная идеализация – этот механизм еще более усложняет тенденцию рассматривать все внешние объекты как «абсолютно хорошие» и «абсолютно плохие», поскольку их «хорошесть» или «плохость» патологически и искусственно усиливается. Примитивная идеализация создает оторванные от реальности образы доброты и всемогущества. Это можно увидеть во время диагностического интервью, когда терапевт воспринимается пациентом как идеальный человек, облеченный всемогуществом, как некое божество, на которое пациент возлагает нереалистичные надежды. Терапевт или еще какая-то идеализированная фигура может восприниматься как союзник в борьбе против равно всемогущего «абсолютно плохого» объекта.
Примитивные формы проекции, в частности проективная идентификация: это тенденция продолжать переживать тот самый импульс, который проецируется на другого человека, страх перед этим другим под влиянием спроецированного импульса, и потребность контролировать другого человека под влиянием этого механизма. Проективная идентификация предполагает как интрапсихический, так и поведенческий межличностный аспекты взаимодействия пациента с другим человеком. Пациент может обвинять терапевта в тех самых реакциях, которые сам старается вызвать в нем своим поведением.
Отрицание у пограничного пациента в типичном случае представлено отрицанием двух эмоционально независимых областей сознания, можно сказать, что в данном случае отрицание просто усиливает расщепление. Пациент знает, что его восприятие, мысли и чувства по отношению к себе или к другим людям в один момент полностью противоположны тому, что он переживает в другое время, но его воспоминание лишено эмоций и никак не влияет на то, что он чувствует сейчас. Отрицание может проявиться в том, что пациент не проявляет озабоченности, тревоги или эмоций в ответ на серьезную и неотложную потребность, на конфликт или на опасную жизненную ситуацию, так что он спокойно говорит о своем интеллектуальном понимании происходящего, отрицая при этом всю эмоциональную сторону ситуации.
Всемогущество и обесценивание являются производными защитных операций расщепления, направленных на Я – и объект-репрезентации. В типичном случае они проявляются в состояниях Эго, в которых существуют раздутое грандиозное Я и обесцененные и презираемые репрезентации других. Особенно ярко выражены такие защиты у нарциссической личности.
Качество объектных отношений данного пациента может проявляться во взаимоотношениях пациента с терапевтом на интервью. Несмотря на непродолжительность, эти диагностические взаимоотношения позволяют отличить невротика, который постепенно устанавливает нормальные личные отношения с терапевтом, от пограничного пациента, который всегда устанавливает отношения хаотичные, пустые, искаженные, если они вообще не блокируются; пограничного пациента от психотической организацией личности, когда тестирование реальности утеряно и можно ожидать еще более серьезное нарушение взаимоотношений терапевта и пациента. Именно комбинация таких нарушений во взаимодействии с людьми, при которых сохраняется тестирование реальности, особенно характерна для пограничной личностной организации.
Закончив исследование невротических симптомов и патологических черт характера, оценив основные механизмы защиты, синдром диффузной идентичности, тестирование реальности и ключевые симптомы психозов, терапевт должен сказать пациенту, что задача выполнена. Затем он должен предложить пациенту добавить то, что ему кажется важным или то, о чем он считает нужным сообщить терапевту.
На конечную фазу интервью важно оставить достаточное количество времени: не только, чтобы дать возможность пациенту задавать вопросы, но чтобы и терапевт мог ответить на них и уделить внимание неожиданной тревоге или другим возникшим сложностям.
Окончание структурного интервью чрезвычайно важно: в этот момент можно оценить мотивацию пациента по отношению к диагностическому процессу и к терапии, можно принять меры на случай опасных, требующих срочного вмешательства, состояний, а также можно оценить, в какой степени пациент способен принять описание своих проблем терапевтом и может ли он относиться к нему позитивно.






Заключение
Пограничная организация личности – это глубокое и стойкое расстройство характера, затрагивающее различные сферы психической деятельности, которое приводит к резким перепадам настроения, импульсивному поведению и серьезным проблемам с взаимоотношениями и самоуважением. Люди с этим расстройством часто имеют и другие проблемы, такие как депрессия, пищевые расстройства, или злоупотребление алкоголем или наркотиками.
Категория пограничной организации личности была выделена для обозначения людей, которые находятся на грани между серьезными невротическими проявлениями и приступами психоза.
Структурное клиническое диагностическое интервью – это основной метод работы психотерапевта, с целью выявления структурных характеристик трех основных типов личностной организации: невротической, пограничной и психотической.
У пограничных пациентов в ходе структурного интервью обнаруживается способность к эмпатии, интроспекции и инсайту относительно причин своего противоречивого поведения. При исследовании патологических черт характера, у пограничной личности активизируются примитивные механизмы защиты, такие как проективная идентификация, расщепление, примитивная диссоциация противоречащих друг другу аспектов Я, отрицание, величие, фрагментация аффектов, всемогущество и обесценивание, что говорит о диффузной идентичности человека.
В ходе структурного интервью выясняются особенности пограничной организации личности: диффузная идентичность, что отличает ее от невротической организации с нормальной интеграцией Я, и адекватное тестирование реальности, что отличает ее от психотической организации с неадекватным тестированием реальности.

Список литературы
Каплан Г., Сэддок Б. Дж. Клиническая психиатрия. В 2-х томах. – М.: Медицина, 1994.
Кернберг О. Тяжелые личностные расстройства: Стратегии психотерапии. / Пер. с англ. М.И. Завалова. - М.: Независимая фирма "Класс", 2005. - 464 с.
Мак-Вильямс Н. Психоаналитическая диагностика: Понимание структуры личности в клиническом процессе. — М.: Класс, 1998.

Мак-Вильямс Н. Психоаналитическая диагностика: Понимание структуры личности в клиническом процессе. — М.: Класс, 1998.
Кернберг О. Тяжелые личностные расстройства: Стратегии психотерапии. / Пер. с англ. М.И. Завалова. - М.: Независимая фирма "Класс", 2005. - 464 с.
Каплан Г., Сэддок Б. Дж. Клиническая психиатрия. В 2-х томах. – М.: Медицина, 1994.
Кернберг О. Тяжелые личностные расстройства: Стратегии психотерапии. / Пер. с англ. М.И. Завалова. - М.: Независимая фирма "Класс", 2005. - 464 с
Каплан Г., Сэддок Б. Дж. Клиническая психиатрия. В 2-х томах. – М.: Медицина, 1994, т.2., с. 212.
Кернберг О. Тяжелые личностные расстройства: Стратегии психотерапии. / Пер. с англ. М.И. Завалова. - М.: Независимая фирма "Класс", 2005. - 464 с.









2